我国太平洋保险管理流程手册

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1、理赔管理流程（产险）理赔管理流程（产险） （草案）（草案） 编制人：授权人： 版本：生效日期： 此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可，不得外传。 目录目录 第一部分第一部分概述概述1 1定义与范围1 2职能说明4 3理赔运作分类8 第二部分第二部分业务流程业务流程10 1报案受理与立案10 1.1 流程图.10 1.2 管理方法.11 1.3 流程描述.12 2.核赔21 2.1 流程图.21 2.2 管理方法.22 2.3 流程描述.23 3. 结案赔付.31 3.1 流程图.31 3.2 管理方法.32 3.3 流程描述.33 4.追偿和残值处理40 4.1 流程图.40 4.2

2、管理方法.41 4.3 流程描述.42 第三部分第三部分附件附件45 附件一 内部制度索引.45 附件二 新增/改进单据索引 .46 附件三 内部管理报告.47 附件四 主要业绩考核指标样本汇总.61 第一部分第一部分 概述概述 1定义与范围定义与范围 理赔定义理赔定义财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成损失， 以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保险人向保险 人提出赔偿要求时，保险人履行赔偿经济损失的义务和责 任的履行过程。 理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追偿和 残值处理，相关的定义如下： 受理，指对被保险人申报的出险案情进行记录，了解和核实，以待理 赔处理的过程。

3、 核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规定，在授权范围内，对 受损标的进行保险责任，损失项目和损失费用审定的过程。 结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求做出核定，确定属于保 险责任的，与被保险人达成有关赔付保险金额的协议并履行赔付责任 的过程。 追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经被保险人要求，保险人 赔偿后取得权益转让；法律上称为代位追偿，向第三责任方索取赔偿 的行为。 现场查勘，为了明确保险责任和事故损失，为理赔工作提供依据，估 损人员进行现场拍照绘制图片，调查出险情况，组织施救，处理损余， 核算实际损失的过程。 抄单，指业务内勤人员出具保险单抄件，核对被保险人报案记录，确 定案

4、件属于保险标的和保险责任的行为。 工作范围工作范围 本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行 了规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键 考核指标。本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方法等，但为了体现流程 控制的完整性，诸如此类的制度在以索引的形式，列示本手册的附件中。 财务管理政策财务管理政策理赔工作应积极遵循以下基本原则： 严格遵循条款，严格控制风险，严守信用； 实事求是的原则； 主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时支 付赔款； 建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误用 保单条款的情况；并优先维持正确的理赔记录； 建立合理的

5、人事、组织和程序规则，实施有效的理 赔作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘 工作等情况； 理赔流程涉及到的会计核算科目主要有：赔款支出， 摊回 分保赔款，摊回分保费用和追偿款收入。 赔款支出赔款支出科目的会计核算政策如下： -核算公司财产保险业务按保险合同约定支付 的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目核算。 -发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现金” 、“银行存款”科目；已支付部分预付赔款 的赔案，在结算时，按保险合同约定的赔款 金额，借记本科目，按预付的赔款金额，贷 记“预付赔款”科目，按补付的赔款金额， 贷记“银行存款”科目 -收回损余物资转作物料用品时，冲减赔款支 出，借记“物料用品

6、”科目，贷记本科目。 错赔、骗赔追回的赔款，冲减赔款支出，借 记“现金”、“银行存款”科目，贷记本科 目。 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目的余额转入“本年利润”科 目,结转后本科目无余额. 摊回分保赔款摊回分保赔款科目的会计核算政策如下： -核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的 应由其承担的赔款。 -向分保接受人发出分保业务账单时，应按账 单中标明的分保费金额，借记“分出保费” 科目，按账单中标明的赔款、费用等项目金 额，贷记本科目、“摊回分保赔款”等科目， 按其差额，贷记或借记“分保业务往来”科 目。 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目的余额转入“本年利润”科 目,

7、结转后本科目无余额. 摊回分保费用摊回分保费用科目的会计核算政策如下： -核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的 应由其承担的各项费用。 - 公司向分保接受人发出分保业务账单时，应 按账单中标明的分保费金额，借记“分出保 费”科目，按账单中标明的费用、赔款等项 目金额，贷记本科目、“摊回分保费用”等 科目，按其差额，贷记或借记“分保业务往 来”科目。 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目的余额转入“本年利润”科 目，结转后本科目应无余额。 追偿款收入追偿款收入科目的会计核算政策如下： -核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。 -收到追偿款时，借记“现金”、“银行存款” 科目，贷记本科目。

8、 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目余额转入“本年利润”科目， 结转后，本科目应无余额。 2职能说明职能说明 职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述 共同职责共同职责 两核中心、 业务管理、 共享服务 财务中心 、 收款管理， 客户服务 所有相关人员积极协助作好产险的理赔工作 协助做好集团两核中心（理赔）及其下辖分支机构的理赔管理工 作，并对理赔分析提供信息支持 特殊职责特殊职责 两核中心理赔负责人制定各项工作和员工考核指标，并监督、评定各 指标的完成情况 权限范围内对已经过核赔的案件进行复核 作为核赔委员会的主要成员，负责与相关部门的 沟通，审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案等案

9、 件，并给出书面的理赔建议 在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况定期 审核理赔汇总统计报告；在业务系统及其他相关 部门的信息支持下编制定期理赔管理报告，并签 字确认 客户服务报案受理岗接受被保险人的报案电话, 记录出险的详细信息. 在理赔系统查核保单，初步确认是否属于保险责 任 将报案信息输入理赔系统并登记 通知查勘估损人员进行现场查勘，以及代理查勘 业务的委托 两核中心理赔内勤岗立案 查勘任务分配 查询保费收款情况并及时与查勘估损人员沟通信 息，审核报案是否符合公司规定的立案条件，并 做出书面决定；对于不予立案或暂缓立案的理赔 申请进行书面说明 在理赔系统中将符合规定的案件立案 需通融立案

10、的赔案上报 无效的报案在理赔系统中作废 在理赔系统中对经过批准的立案注销和注销登记 职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述 定损单录入 将批准通过的定损单录入理赔系统定损模块 定损单归档记录，并通知客户领取定损单 抄单和接收材料 接受被保险人递交的索赔单证，并复核单证是否 齐全和有效，并开具回执。 建立赔案流程跟踪表，跟踪赔案状况。 将接受的材料输入理赔系统理算模块，并整理， 建立案卷，登记入签收簿。 立案后，将保单抄件从理赔系统中生成 保单抄件的归档保管 将需要分保的保单在理赔系统中进行上报. 理算 审核被保险人的材料 将相关单据上的费用录入理赔系统，并进行赔款 的理算 从理赔系统中生成

11、赔款计算书和综合报告书 与被保险人沟通并确认理赔结果 从理赔系统中打印赔款计算书和综合报告书，传 递给财务支付赔款 通知被保险人赔款的支付 将追回赔款登记并结案 填写通融赔款和拒赔案件报告表，并报审 案卷管理及分析 超过权限的已定损的重大赔案上报 赔案资料的整理，并移交业务管理的档案管理 涉及临时分保的赔案填制审批表并将案卷上报 复核赔案的结案，并考察分析结案率 定期清理长期未结的赔案，并督办具体业务人员 的结案工作 赔案统计和分析 编制与理赔相关的管理报告 两核中心理赔查勘 及估损岗 接到任务分配通知后，及时达到现场进行查勘. 现场查勘收集资料，记录现场，并填写查勘报告. 现场填制定损单，估

12、计损失金额 职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述 及时将查勘信息反馈给核损人员 估损时记录残值，并确定是否可以扣减 回收有价值的损余物资 超过本级权限的案件上报 编制理赔联系记录 两核中心理赔核损 岗 复核查勘估损人员对损失项目的评估和损失配件 的价值 编制理赔联系记录，记录与被保险人协商经过 损失金额的确认 对特殊的损失标的，联系公估人，取得公估报告 两核中心理赔核赔 岗 复核被保险人的材料 复核赔款理算人员的计算依据，方法和结果。复 核赔款计算书。并确定赔款结果。 根据权限设定，复核通融赔款和拒赔案件报告表， 超权限需上报 超权限上报审核 参加核赔委员会，提出理赔的建议 对于下属区域

13、两核中心上报的案件进行核赔 对于超越核赔的案件，上报其上级机构的两核中 心进行核赔、审批 业务管理档案管理岗赔案的归档，编号和登记 收款管理追偿岗接受被保险人的权益转让，并立案登记 与相关法律人员或公司联系，协助外包的追偿案 件的工作 实施追偿工作 将追偿结果通知理算人员，在理赔系统中编制批 单和损失计算书 追偿收到物资转到残值处理部门 收款管理残值处理岗将损余物资回收单与实际收到物资核对 处理损余物资，大额的需联系相关公司进行拍卖 处理残值的收款及时交到财务 共享服务-财 务中心 财务负责人审核理赔支出的付款 超权限需上报 共享服务-财出纳岗根据理赔系统中的信息编制付款凭证 职职 能能负责人

14、员负责人员职责描述职责描述 务中心 将付款凭证传递到会计处进行复核 批准同意后支付理赔款 将付款信息录入出纳系统 共享服务-财 务中心 会计岗在系统内查询保费收款情况,及时反馈信息 接收理赔传递来的付款凭证并复核日结表 将付款的金额和付款的账号输入会计系统 出纳付款后，对付款的赔案进行配比 在会计系统中记录赔款支出，并编制相关会计分 录 核对总公司再保部的分保账单，在会计系统中记 录摊回分保赔款和费用，并编制相关会计分录 记录追偿收入和残值处理收入 3理赔运作分类理赔运作分类 理赔的运作可分为： 控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工作控制程序控制程序 受理报案和抄 单 文件设计和 记

15、录 独立复核 授权 业务系统 查勘 文件设计和 记录 独立复核 资料管理和 接触控制 职责分工 经营管理的观念、方法和风格 组织结构 权限和责任分配 监控方法 内部审计 人事政策和实务 核实收款 文件设计和 记录 独立复核 资料管理和 接触控制 职责分工 立案和抄单 文件设计和 记录 独立复核 资料管理和 接触控制 职责分工 业务系统 定损 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 业务系统 单证接受和复 核 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 业务系统 核赔 报案受理与 立案 控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工作控制程序控制程序 核 赔 文件设计

16、和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 业务系统 结案 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 业务系统 支付赔款 文件设计和 记录 独立复核 资料管理和 接触控制 职责分工 会计系统 记账 资料管理和 接触控制 独立复核 会计系统 职责分工 结案后案卷上 报 资料管理和 接触控制 独立复核 会计系统 职责分工 追偿 独立复核 授权 资料管理和 接触控制 残值处理 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 会计系统 职责分工 结案赔付 追偿和残值 处理 第二部分第二部分 业务流程业务流程 1报案受理与立案报案受理与立案 1.1 流程图 客户服务客户服务各级区域性两核中心各级区域