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1、经皮肾镜（PCNL）经皮肾镜技术（PCNL）是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行。【手术方式】在全麻下，病人取截石位，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水。在B超引导下根据结石位置将肾穿刺针穿入肾盏，置入安全导丝，先后用筋膜扩张器和金属扩张器由F8扩张至F21，再将经
2、皮肾镜镜鞘（F20.8）置入肾集合系统，插入安全导丝，用Olympus肾镜（F20）通过镜鞘进入肾盏找到结石。将碎石探针抵住结石，直接进行碎石。反复碎石并吸净结石后从尿道口拔出输尿管内导管，经肾造瘘口置入F6双J管，镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内，再留置F16肾造瘘管。【术前护理】心理护理评估患者的健康状况术前准备1.心理护理患者普遍对手术存在恐惧、焦虑、紧张等不良心理反应，对PCNL和EMS不了解，担心手术效果及术后的恢复，针对些心理特点，我们给患者耐心讲解肾结石的手术方式，PCNL和EMS的优越性，介绍手术医生的技术水平和手术经验，说明术中，术后可出现的
3、不适及应该注意的问题，请已经行该类手术的患者介绍体会，消除患者的思想顾虑，使其愉快地接受治疗和护理，增强对手术的信心。护士应加强健康教育，增加与病人沟通的时间，使病人了解手术方式。重点指导术中、术后注意事项，鼓励病人消除顾虑，以良好心态迎接手术。同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做1-3cm的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适。2. 评估患者的健康状况所有病例均按入院评估表对患者进行全面评估，对患者存在或潜在的健康问题进行诊断，重点解决手术相关问题，对合并高血压、冠心病、糖尿病者先内科治疗纠正后再行手术治疗，对有泌尿系急性感染者应先控制感染再行手术。3.术前常规准备（1）查血
4、检尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征（2）常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等（3）了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，若有应在术前2周停药；对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内（4）对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼（5）为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练（6）做好腕带标识
5、，入院时常规为病人右前臂佩戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误（7）做好备血、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备（8）术晨取下假牙、发夹等饰品；术前指导穿好手术衣（9）遵医嘱使用术前针【控制及预防感染】活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌。因此，围手术期需遵医嘱留取尿培养加药敏试验，并使用抗生素控制感染。术前常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症发生。【术后护理】病情观察饮食护理心理护理基础护理重要管道的护理并发症的观察及护理出院指导一、 密切观察病情变化全麻清醒后返回病房，去
6、枕平卧8小时，头偏向一侧，以防呕吐物引起窒息。及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况，出血量多者应绝对卧床休息。24h内心电监护应用密切观察患者生命体征变化，监测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，并做好详细记录。当患者出现进行性血压下降，心率增快时，应调快输液速度，及时通知医生。遵医嘱给予患者吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通畅，防滑脱、受压。密切观察引流液的颜色、性质和量，发现异常及时通知医生。二、 心理护理掌握患者术后的心理变化，在经历了手术后，患者会因疼痛和不适而产生新的焦虑与不安，护士应根据需要对患者进行疏导和心理护理，使其积极配合术后治疗及护理。安慰患者，创造安静、舒适的环境，
7、让病人能得到充分休息，合理安排睡眠时间，有利于疾病的康复。三、 肾造瘘管的护理1. 肾造瘘管应妥善固定、引流通畅、定时挤压，防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管；必要时，用生理盐水5-10ml小剂量低压冲洗，保持引流通畅。2. 严格记录24h肾造瘘管引流量，严密观察引流物的颜色、性状。3. 定时更换引流袋。4. 拔管前夹管2448h，观察有无腹胀不适。5. 拔管后应健侧卧位，观察敷料，必要时及时更换，保护好皮肤。四、 留置导尿的护理术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦2-3次，及时清除尿道外口的分泌物，
8、一般术后4-6d拔出导尿管。五、 并发症的观察及护理1. 血尿 与扩张通道时损伤肾皮质内的血管、碎石过程中损伤了黏膜血管等有关，一般在2-3天内逐渐转清。可嘱患者多饮水，加强会阴部护理，给予止血抗炎补液的治疗后，大部分血尿症状可消失。如出现鲜红色血尿应报告医生处理，同时监测血压、脉搏情况，严密观察肾造瘘管及保留尿管引流液的量、颜色、性状，并做好记录。手术后7-10天易出现继发性出血，主要是感染、假性动脉瘤或炎性肉芽肿所引发。术后积极止血和抗炎对一般出血可以控制，对活动性出血可夹闭造瘘管2h再开放，多数患者可以止血，仍有活动性出血可再行夹闭4-6h再开，对反复出血可行肾动脉栓塞治疗。2. 全身或
9、肾周感染 应观察体温有无发热，遵医嘱及时查血、尿常规，主要尿液引流的量、颜色、性状的观察。3. 尿道刺激症状 是留置双J管常见的并发症，原因是双J管刺激膀胱三角区及放置双J管后损伤尿道黏膜引起，拔除双J管后症状多可自行消失。术后第二天起嘱患者每日饮水2000-3000ml，勤排尿，适当转移注意力，可缓解症状。4. 水、电解质失衡 是由于术中灌注液吸引所致，易引起心脏前负荷加重。年老体弱且手术持续时间长者术后要注意观察有无血容量增加引起的急性左心衰症状，有无电解质紊乱的临床表现。5. 肾盂穿孔及邻近脏器损伤 主要是因为穿刺点选择不当、进针角度不当或进针过深等因素引起，术后应严密观察腹部体征及有无
10、气促、紫绀等气胸体征，如确诊有肾盂穿孔或邻近脏器的损伤，应积极配合医生进行处理。六、 出院指导1. 专科指导 嘱患者多饮水，养成及时排尿的习惯。患者出院后要定期复查B超或腹部X线平片，3个月内避免重体力劳动和剧烈运动。2. 饮食指导 向患者讲解饮食结构与尿路结石的形成有着重要的关系，注意饮食调护，多食富含维生素B6的食物，每日动物蛋白质摄入量不超过100g，减少脂肪和糖的摄入，每日食盐总量不超过5g，少食富含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避免饮咖啡、茶和酒。3. 留置双J管指导 留置双J管患者应告知患者常见的不良反应及注意事项。如出现鲜红色尿液或肾区不适应及时上医院就诊。4. 如无不适，术后嘱患者按时来院拔除双J管。
