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1、广东省气瓶（移动式压力容器）充装许可申请书申请单位：设备类别(或品种)：介质类别：申请类别：申请日期：广东省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称所在市所在区(县)注册地址充装地址营业执照注册号组织机构代码所属行业经济类型法定代表人（负责人）成立日期建设工程规划许可证号消防验收意见书编号联系电话传真电子邮箱互联网网址固定资产（万元）注册资金（万元）负责人(站长)技术负责人安全管理人总人数/充装站人数所属法人单位名称申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话传真电子邮箱注：应附相关证照复印件（原件交验）6申请充装许可范围换证申请的，在原有许可栏内打；首次申请（包括未及时换
2、证按首次申请）的，在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有许可新申请许可备注申请单位声明在此，我代表本单位郑重声明：本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶（移动式压力容器）充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请气瓶（移动式压力容器）充装许可，并接受审查。对所提交的全部申请材料的真实性负责。在取得许可后，将严格执行有关规定，保证充装质量和充装安全，接受监督管理。申请单位法定代表人（负责人）：（签字） 日期： （申请单位公章）注：应附法定代表人身份证复印件；非法定代表人亲自办理的，还应附法定代表人授权书及代理人身份证复印
3、件。换证申请的，应附原许可证复印件申请单位资源情况占地面积（m2）储罐区面积（m2）检查人员数量（人）充装人员数量（人）专业技术人员数量（人）安全管理人员数量（人）气瓶充装介质总储存能力（m3）充装间总面积（m2）液化气体充装秤数量（台）复检秤数量（台）液化石油气充装流水线数量（条）流水线充装秤数量（台）永久气体防错装接头数量（支）溶解乙炔充装接头数量（支）登记的气瓶品种主要型号数量签约气瓶定期检验机构名称许可证编号许可项目约检气瓶品种移动式压力容器充装充装场地面积（m2）充装车位数（台）秤量衡器数量（台）秤量衡器最大量程（吨）注：应附与签约气瓶定期检验机构的检验协议复印件（原件交验）和气瓶登
4、记电子档案充装单位商标或品牌标识管理、专业技术、作业人员情况序号姓名岗位身份证号码年龄所学专业（学历）职务/职称特种设备作业持证情况项目类别或代号资格证书编号注：应附相关人员特种设备作业人员证复印件（原件交验），证件聘用栏中应有有效的聘用记录。主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况（适用于液化石油气充装）序号设备名称型号及主要技术参数单位 数量1卧罐（球罐） 台2残液罐台3压缩机台4烃泵台5充装秤台6复检秤台7 气瓶充装接头/加气机个/台8移动式压力容器充装装置套9压力管道km10紧急切断装置套11可燃气体浓度监测报警装置套12防超装报警装置套13充装计量装置套14质量流量计台15远程监
5、控装置套16固定式电子衡台17真空泵台18介质分析检测仪器台19二甲醚检测仪器台主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况适用于压缩气体低温液化气体）充装序号设备名称型号及主要技术参数单位 数量1低温液体储罐台2气化器台3压缩机台4低温液体泵台5称量衡器台6永久气体充装排/低温液化永久气体气瓶充装接头套/个7压力管道km8长管拖车充装装置套9真空泵台10充装计量装置套11质量流量计台12远程监控装置套13固定式电子衡台14气体危险浓度监测报警装置套15介质分析检测仪器台主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况适用于液化气体（除液化石油气外）充装序号设备名称型号及主要技术参数单位 数量1液
6、化气体储罐台2压缩机台3充装泵台4充装秤台5复检秤台6气瓶充装接头个7压力管道km8紧急切断装置套9充装计量装置套10质量流量计台11远程监控装置套12固定式电子衡台13毒性或可燃性气体浓度监测报警装置套14介质分析检测仪器台主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况（适用于溶解气体充装）1乙炔压缩机台2高压干燥器台3丙酮贮罐台4丙酮计量罐台5丙酮泵台6真空泵台7乙炔充装排套8称量衡器台9压力管道km10可燃气体浓度监测报警装置套11介质分析检测仪器台 本单位其它充装站或连锁经营单位情况瓶装气体品牌授权单位名称充装地址许可证编号气瓶数量气体储量序号被授权单位名称充装地址许可证编号气瓶数量气体
7、储量总计提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数12345678910备注填写说明1. 首页及内页中的设备类别或品种、介质类别以及介质名称栏：均按照充装许可分类表（附件七）中的相应要求填写。2. 首页的申请类别栏：填写“首次申请”、“换证申请”、“增项申请”、“换证及增项申请”等。3. 首页的申请日期栏：填写向许可实施机关提交本申请书的实际日期。4. 基本情况表的充装地址栏：当申请单位有多个充装地址，并拟申请同一张充装许可证时，应将多个充装地址同时填入，并在每个地址后标注该地址所申请的充装范围的对应序号（与申请充装许可范围表相对应，并以括号包围）。5. 基本情况表的所属法人单位名称栏：当非法人分支机构单独申请时，在此栏填入所属法人单位的名称，否则留空。6. 资源情况表中的经登记的气瓶品种栏：按附件五中气瓶品种分类表规定的气瓶品种填写。7. 管理、专业技术、作业人员情况表中的岗位栏：对于管理和专业技术人员，填写法定代表人、单位负责人（站长）、技术负责人、安全管理人员等岗位；对于作业人员，填入充装员、检查员、化验员、压力容器操作员等岗位；一人身兼多个岗位的，应将其所兼岗位一并填入。8. 备注表：填写申请单位概况，以及申请单位认为需要说明的其他问题。因未能及时换证而重新申请的，也应在此表中对有关情况进行说明。
