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1、附件二：煤 炭 生 产 矿 井 年 检 表企 业 名 称： 矿 井 名 称： 企业法人姓名： 矿 长 姓 名： 生产许可证号： 填 表 日 期: 国家发展和改革委员会制订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许可证证号：有效期限 年 月至 年 月采矿许可证证号：有效期限 年 月至 年 月矿长资格证矿长姓名：发证机关：发证时间：特 种 作业 人 员持证情况岗 位瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司机电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度产量（万吨）煤炭资源利用情 况采区回采率（%） 设 计：上年度实际：开采行为（有或无）超 层超 深越 界承包开采转包开采
2、租赁开采调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图 纸绘 制填 图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图三、主要生产系统状况（一）矿井提升系统自检人员签名：主提升设备（填写有效或无效）是否定期进行技术性能测试防止过卷装置（ ）防止过速装置（ ）限速装置（ ）过负荷和欠压保护装置（ ）深度指示器失效保护装置（ ）闸间隙保护装置（ ）松绳保护装置（ ）满仓保护装置（ ）减速功能保护装置（ ）各种记录是否齐全（ ）（二）矿井运输系统自检人员签名：（1）矿井运输设备选型是否合理（ ）安全保护装置是否齐全可靠（ ）（2）斜
3、井提升运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（ ）卧闸（ ）超速吊梁（ ）（三）矿井通风系统自检人员签名：（1）系统(是或否)完整独立（）分区通风（）井下爆破材料库有独立通风系统( )(2)实现机械通风（有或无）具有同等能力的2套主要通风机（ ）风量是否满足生产需要（ ）高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（ ）防尘和井下消防管路系统（）各项检测和测定记录（）各项审批和管理制度（）（四）矿井排水系统自检人员签名：（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（ ）疏水、防水和排水系统（）（2）井下排水（是或否）排水能力满足需求（ ）有工作、备用和检修的水泵（ ）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记
4、录（ ）（五）矿井供电系统自检人员签名：（1）双回路供电（是或否）矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且两回路安全可靠（ ）6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（ ）（2）有关接线和电器状况（是或否）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电（ ）矿用防爆型电气设备有失爆现象（ ）“三大”保护是否齐全、可靠（ ）四、自查结果评定查出问题及处理结果：参加自检部门负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿 长年 月 日年 月 日年 月 日自查评定等级（一）合格（ ）（二）基本合格（ ）（三）不合格（ ）五、煤矿企业自检意见自检结论及处理意见：自检人员签字： 单位盖章 年 月 日六、上级主管部门或集团公司初审意见初审结论及处理意见:审查人员签字： 单位盖章 年 月 日七、颁证机关审查意见审查意见：审查人员签字： 年检专用章 年 月 日5
