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1、FIGO2009子宫内膜癌子宫肉瘤分期解读,辽宁省肿瘤医院妇科 李联昆,前言,恶性肿瘤设立分期的目的是比较不同医院，不同治疗方法的治疗结果时有统一的标准，以便使统计资料有可比性。有了统一分期标准才能客观科学的评价不同医院的治疗技术，治疗方法，治疗结果的优劣。选择治疗结果好的方法向全世界推广，提高癌症疗效，促进医学科学技术向前发展。 子宫内膜癌第一个分期标准产生于1950年，此后1961年，1971年，1988年分别进行了修改。,一 子宫内膜癌分期的回顾,1950年子宫内膜癌有了第一次分期 0期：由病理工作者认为形态很似癌的病变，但显微镜观察难以肯定诊断 I期：病变限于子宫（1组适于手术，2组手
2、术危险） II期：病变超出子宫,1961年对子宫内膜癌分期的修订,O期：组织学可疑癌，但不能肯定诊断 I期：病变局限于宫体 II期：病变累及宫体与宫颈 III期：病变超出子宫，但未超出盆腔 VI期：病变扩散到真骨盆外或明显累及膀胱直肠粘膜,1971年对子宫内膜癌分期的修订,O期: 内膜非典型增生，原位癌，组织学检查可疑为恶性 I期：病变限于宫体 IA：宫腔深度8CM IB：宫腔深度8CM II期 :病变累及宫体及宫颈，但未超出子宫 III期:病变超出子宫，但未超出真盆腔 IV期:病变扩散到真骨盆外或有明显膀胱直肠粘膜受累（泡状水肿不属IV期） IVA期：病变扩散到邻近器官如膀胱，直肠，乙状结肠
3、或小肠。 IVB期：病变扩散至远处器官,1988年手术病理分期,I期：IA: G1,G2,G3病变限于内膜 IB： G1,G2,G3子宫肌层受累1/2 II期：IIA：G1,G2,G3仅宫颈管粘膜腺体受累 IIB：G1,G2,G3宫颈间质受累 III期：IIIA：G1,G2,G3病变累及浆膜或附 件或（和）腹腔细胞学阳性 IIIB：G1,G2,G3阴道转移 IIIC：G1,G2,G3盆腔或（和）主动脉旁淋巴结转 移 IV期：IVA: G1,G2,G3病变累及膀胱直肠粘膜 IVB: G1,G2,G3远处转移，腹内或（和）腹股沟淋巴结转移,细胞分化程度的概念,1971年细胞分化 1988年细胞分化
4、 高分化腺癌：没有实性 G1:非鳞状或非桑 癌组织 葚实体状生长 中分化腺癌：部分为实行 形态5% 低分化腺癌：以实性为主，G2:非鳞状或非桑 或全部为未 葚实体状生长 分化腺癌 形态为6-50% G3:非鳞状或非桑葚实 体状生长形态50%,二 FIGO2009子宫内膜癌分期,1988年的分期应用了20年之后,2009年FIGO公布了新分期 I 肿瘤限于子宫体 IA 肿瘤浸润深度1/2肌层 IB 肿瘤浸润深度1/2肌层 II 肿瘤浸润宫颈间质，但无宫体外蔓延 III 肿瘤局部和（或）区域扩散 IIIA 肿瘤累及浆膜层和（或附件） IIIB肿瘤累及阴道和（或）宫旁 IIIC盆腔淋巴结和（或）主动
5、脉旁淋巴结转移 IIIC1盆腔淋巴结转移 IIIC2主动脉旁淋巴结转移伴有（或无）盆腔淋巴结转移 IV肿瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）盆腔淋巴结转移 IV1肿瘤浸及膀胱或直肠粘膜 IV2远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,关于I期的修改,细胞分化相同时IA，IB存活率相似 88年分期 5年存活率 88年分期 5年存活率 IA G1 93.4 IA G2 91.3 IB G1 91.6 IB G2 93.4 当肌层浸润超过1/2时腹膜后淋巴结转移增加，5年存活率下降。将88年分期存活率相似的IA和IB合并为一个亚期是合理的。使分期更加简捷。,关于II期的修改,仅仅是颈管内膜腺体受
6、累时，对存活率影响不大，当宫颈间质受累时存活率明显降低。因此颈管内膜腺体受累时不再划为II期。,关于III期的修改,IIIA期的修改 88年分期将腹水细胞学阳性划为IIIA期，但细胞学阳性时并不影响术后复发转移率，对存活率的影响也不确定。细胞学有一定的假阴性，阳性结果不排除手术时挤压子宫引起。没有足够的材料证明细胞学阳性复发转移率升高，存活率降低。细胞学阳性不再划为IIIA期，但手术时细胞学检查还是要作。,IIIB的修改,此次修改将宫旁转移明确划为IIIB, IIIB：阴道转移 宫旁转移,关于III期的修改,IIIC：88年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划为IIIC期，这种划分也存在一些问题
7、。 首先盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一站，主动脉旁是第二站。虽然子宫内膜癌细胞可以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁，但仍为少数。 其次主动脉旁淋巴结转移诊断治疗困难。因此无论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期，较划为一个亚期更为合理。因此将IIIC分为IIIC1和IIIC2。,术前检查仍很重要,子宫内膜受累的判定： 超声，磁共振 宫颈间质受累：刮宫标本中有间质？影像 检查（超声，磁共振） 阴道宫旁受累：临床检查，影像,三 子宫肉瘤的分期,2009年以前FIGO没有子宫肉瘤的分期，曾藉助UICC的分期及FIGO1988年子宫内膜癌的手术病理分期
8、。这两个分期都不适合子宫肉瘤。子宫内膜癌与平滑肌发生的肉瘤用同一个标准显然是不恰当的（起源的组织，生物学特性，转移方式，预后都有很大差异）。,子宫平滑肌肉瘤,子宫平滑肌肉瘤来源于平滑肌，预后与肿瘤的大小扩散的范围有关，以血行转移及远处扩散为主。 I 肿瘤限于子宫 IA5CM II 肿瘤扩展到盆腔 IIA 累及附件 IIB 肿瘤扩展到子宫外的盆腔组织 III 肿瘤浸润腹腔组织（并非仅仅突向腹腔） IIIA 浸润一侧 IIIB 浸润多于一侧 IIIC 转移到盆腔和/或主动脉旁淋巴结 IVA 肿瘤浸润膀胱和/或直肠 IVB 远处转移,子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤,此次分期将子宫内膜间质肉瘤与恶性苗勒氏管
9、肉瘤中的含有正常上皮与苗勒式管间质肉瘤划在一起是合理的。组织学方面都属于上皮部分的间质，都属于肉瘤，没有癌的成分。,子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤,I 肿瘤限于子宫 IA 肿瘤限于子宫内膜/宫颈内膜，没有肌层浸润 IB 1/2肌层浸润 IC1/2肌层浸润 II 肿瘤扩展到盆腔 IIA 附件受累 IIB 肿瘤扩展子宫以外的盆腔组织 III 肿瘤浸润腹腔组织（并非仅仅突向腹腔） IIIA 一处受累 IIIB 多于一处受累 IIIC 转移到盆腔和/或主动脉旁淋巴结 IVA 肿瘤浸润膀胱和/或直肠 IVB 远处转移,癌肉瘤的分期,此次FIGO颁布的癌肉瘤的分期是执行子宫内膜癌2009年的新分期。子宫内膜癌的
10、新分期是第一个分期诞生以来的第五次修改，是60年经验的总结，是内膜癌发生发展，病变严重程度，预后的可能结果较为真实的反应。癌肉瘤用内膜癌的分期是合适的。 都发生于内膜 都有上皮成分 癌肉瘤的生物学行为是以癌为主的 对铂剂化疗敏感 都是以淋巴结转移为主,新分期新挑战,FIGO2009新分期准确的反应了内膜癌发生发展规律，根据新分期能较为准确的预测病人的预后。 子宫肉瘤第一次有了分期，而新分期是从从组织起源，生物学行为，临床特点，转移特点,估计预后等划分的，它的诞生必然给临床工作，学术交流，总结经验，提高疗效起促进作用。 随着科学技术的进步，子宫内膜癌和子宫肉瘤有好多问题在研究探讨之中：有学者认为癌肉瘤与子宫内膜癌有共同起源，是癌失分化的结果。这些问题的逐一解决，对征服癌症有重要的意义。,
