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1、山西省排放污染物许可证延续申请表申请单位： 1地址： 1联 系 人： 1联系方式： 1山西环境保护厅制排污许可证延续申请需报送的材料序号材 料 名 称格式缺漏否说明1企业出具的申请文件（一个月内有效）原件2排放污染物许可证延续申请表原件3原排污许可证正本原件4原排污许可证副本原件5排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）原件6企业组织机构代码证复印件7企业工商营业执照复印件9法人身份证复印件备注：（一）排污单位需登录http:/:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料；（二）以上申请材料需提供扫描件（扫描后
2、分别存为PDF文件，以相应“序号加材料名称”命名存放；（四）各项填报指标解释附后。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日一、申请单位基本情况单位名称（公章）行政区划代码行业类别行业代码法人代表联系电话邮政编码联系人联系人手机电子邮箱详细地址企业地理位置经度纬度原排污许可证编号原排污许可证类型、排污许可证、临时排污许可证原许可证有效期年 月 日至 年 月 日原发证时间原发证机关排污许可证载明事项有无变化备注排污许可证载明事项发生变化的，需重新申领排污许可证。二、废水污染物排放表排污口编号生产设施（排污环节）污染物名称原排污许可证监测报告浓度（毫克
3、/升）排放量（吨/年）浓度（毫克/升）排放量（吨/年）1废水排放量- - -化学需氧量氨氮2废水排放量化学需氧量氨氮说明：此表可续。三、废气污染物排放表排放筒编号生产设施（排污环节）污染物名称原排污许可证监测报告浓度速率单位产品排放量排放量浓度速率排放量1二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘2二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘说明：1、排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”；2、此表可续。四、持证执行情况报告山西省排放污染物许可证变更申请表填报单位： 1地址： 1联 系 人： 1联系方式： 1 山西环境保护厅制排污许可证变更需报
4、送的材料（按以下顺序申报）序号材 料 名 称要求缺漏否说明1企业出具的申请文件（一个月内有效）原件2排放污染物许可证变更申请表原件3原排污许可证正本原件4原排污许可证副本原件5排污权交易鉴证书复印件6工商管理部门出具的单位名称或法人代表变更证明复印件7企业组织机构代码证（主本、副本）复印件8企业工商营业执照（主本、副本）复印件9法人身份证复印件备注：（一）以上登记材料需提供扫描件（扫描后存为PDF或word格式文件，以相应“序号加材料名称”命名存放； （二）当企业通过排污权交易获取总量指标是，需要提供第5项；当企业单位名称或法人代表变更时，需要提供第6项。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，
5、并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 一、基本情况单位名称(公章)行政区划代码行业类别行业代码法定代表人联系电话邮政编码联系人手机电子邮箱详细地址企业地理位置经度纬度排污许可证编号有效日期排污许可证类型、排污许可证、临时排污许可证单位名称变更变更前变更后法人代表变更变更前变更后排污权许可指标变更变更指标名称变更原因、排污权交易、其他其他变更情况变更前变更后二、排污权许可指标变更排污权交易后主要污染物许可指标变更交易指标数量（吨）出让/受让交易时间排污权交易鉴证书编号生产和治理设施变化情况关停生产设施（排污环节）关停生产设施（排污环节）设计生产规模计量单位关停时间污染物削减量（吨/
6、年）SO2NOx烟尘粉尘COD氨氮新建治理工程生产设施（排污环节）设计生产规模计量单位投运时间污染物削减量（吨/年）SO2NOx烟尘粉尘COD氨氮说明：新建治理工程需填报表三或表四三、新建废水治理工程生产设施（排污环节）排放口编号排放去向类型受纳水体处理设施建成投运日期（年/月/日）设计处理能力（吨/日）排放污染物名称执行排放标准排放口中心位置经度纬度污水处理方法名称污水处理方法流程备注说明：此表可续四、新建废气治理设施生产设施（排污环节）排放筒编号排放筒高度（米）排放污染物名称执行排放标准排放筒中心位置经度纬度治理设施类型治理设施工艺名称设计去除效率（%）投运日期脱硫脱硝除尘治理工艺描述备注
7、说明：此表可续。指标解释山西省排放污染物许可证申请表：由排污单位在向环保部门申请排污许可证或临时排污许可证时填报。可登陆山西省排污许可证管理系统填报（网址：http:/:8888，具体填报见“办事指南”），网上填报完毕后可导出申请表作为向环保部门申领核发排污许可证或临时排污许可证的申报材料。表一：申请单位基本情况（一）基本情况【单位名称】按经工商行政管理部门核准，进行法人登记的名称填写，在填写时应使用规范化汉字全称，即与企业（单位）公章所使用的名称一致。二级单位须同时用括号注明二级单位的名称。【行政区划代码】行政区划代码由6位数码组成，代表单位所在省（自治区、直辖市）和区县，详见中华人民共和国
8、行政区划代码（GB/T2260）。企业要根据详细地址对照代码表填写在方格内。【行业类别】指根据其从事的社会经济活动性质对各类单位进行分类。一个企业属于哪一个工业行业，是按正常生产情况下生产的主要产品的性质（一般按在工业总产值中占比重较大的产品及重要产品）把整个企业划入某一工业行业小类内。【行业代码】按照国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2011）填写行业小类代码。【法定代表人】法人代表姓名，是根据章程或有关文件代表本单位行使职权的签字人，企业法定代表人按企业法人营业执照填写。【联系方式】包括法定代表人、联系人姓名及其对外联系的电话号码和企业所在地区的邮政编码。【详细地址】详细地址是民政
9、部门认可的单位所在地地址。应包括省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）、县（市、旗、区）、乡（镇）、以及具体街（村）和门牌号码，不能填写通讯号码。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。【企业地理位置】指本企业地理位置的经、纬度。以排放口位置为准，如存在多个排放口，可以企业办公地点位置或企业正门位置替代。（二）主要产品、原材料及能源消耗情况【主要产品生产情况】指上年度企业生产的符合产品质量要求的实物生产情况。产品品种只限于正式投产的产品，不包括试制新产品、科研产品以及正式投产以前试生产的产品。应填写在生产过程中与污染物产生密切相关的4种产品或中间产品的规范名称、设计年产量、上
10、年实际产量及计量单位，计量单位采用标准计量单位，如重量单位选“吨”。 【主要能源消耗情况】指本单位上年度作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。【主要原辅材料用量】指本单位上年度生产与污染物产生密切相关的产品时使用的主要原辅材料。原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。（三）用水基本情况【工业用水量】指报告期内企业厂区内用于工业生产活动的水量，它等于取水量与重复用水量之和。【取水量】指报告期内企业厂区内用于工业生产活动的水量中从外部取水的量，它等于企业从城市自来水取用的水量和企业自备水用量之和，包括从其他企业回用水量。工业生产活动用水包括主要工业生产用水、辅助生产(包括机修、运输、空压站等)用水和附属生产(包括厂内绿化、职工食堂、非营业的浴室及保健站、厕所等)用水；不包括非工业生产单位的用水，如厂内
