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1、膝关节MRI检查,CT/MRI 曹代荣,膝关节的正常解剖,膝关节：是人体最大、最复杂的关节， 由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成。髌骨与股骨的髌面相接；股骨的内外侧髁分别与胫骨的内外侧髁相对。胫骨内外侧髁的上关节面甚浅，它们与关节头的曲面不相适应。关节囊内具有交叉韧带和半月板，是膝关节的结构特点。,膝关节的正常解剖,关节囊：薄而松弛，附于各关节面的周缘。关节囊前壁不完整，由附着于股四头肌腱的髌骨和髌韧带填补，周围被髌韧带、腓侧副韧带、胫侧副韧带和腘韧带所加固。外层为纤维层，内层为滑膜层。 滑膜：关节囊的滑膜层宽阔，除关节软骨和半月板以外，覆盖关节内所有结构。 髌上囊：滑膜在髌骨上缘向上突出于股四头
2、肌腱的深面，达5CM左右，形成髌上囊。,膝关节的正常解剖,关节软骨：系透明软骨，厚约2mm，为关节内承重结构，覆盖在股骨远端和胫骨近端，其边缘规则、光滑。覆盖在髌骨的关节软骨较厚，其厚度可达7mm。,膝关节的正常解剖,前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方，斜向后上外方，附于股骨外侧髁的内侧面，较后交叉韧带略薄，由两束固定的纤维构成。 后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方，斜向前上内方，附于股骨内侧髁的外侧面。,膝关节的正常解剖,腓侧副韧带：从股骨外上髁延伸至腓骨小头股二头肌腱附着处。 胫侧副韧带：从股骨内上髁延伸至胫骨内髁。,膝关节的正常解剖,内侧半月板：位于股骨内侧髁与胫骨内侧髁的关节面之间，呈C形
3、，前端窄后份宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连。 外侧半月板：位于股骨外侧髁与胫骨外侧髁的关节面之间，较小，呈O形，外缘亦与关节囊相连。前、后角等宽。,膝关节的正常解剖,腘窝：呈菱形，分四壁、一顶和一底。上外侧壁为股二头肌，上内侧壁为半腱肌和半膜肌，下内侧壁为腓肠肌内侧头，下外侧壁腓肠肌外侧头和跖肌。窝底的上份为股骨腘面，中份为膝关节囊后部，下份为腘肌及其筋膜。顶为腘筋膜。,膝关节的正常解剖,腘窝的内容：由浅入深为胫神经、腘静脉和腘动脉以及位于股二头肌腱内侧的腓总神经。血管的周围有腘淋巴结，窝内主要结构之间充满脂肪性疏松结缔组织。,膝关节的正常解剖,膝关节外周肌肉结构： 前方肌肉群：股四头肌
4、 内侧群：半膜肌、内侧腓肠肌、股薄肌、缝匝肌、半腱肌腱 外侧群：外侧腓长肌、腘肌、跖肌 股二头肌及肌腱、髂胫束。 主要神经血管：腘动脉、腘静脉、胫神经和腓总神经。,磁共振成像基础,基本概念 成像的基本步骤 基本序列 各种组织在不同序列上的信号特点,膝关节的MR成像技术,自旋回波序列：T1WI短TR短TE T2WI-长TR长TE PDWI长TR短TE 快速自旋回波序列 梯度回波序列 反转回复序列 准T2WI加脂肪抑制序列显示半月板最佳,影响膝关节MR图像质量因素,场强：梯度场、切换率 线圈：专用表面线圈可显著提高信噪比，从而提高图像质量。 洗片机性能： 成像序列及参数的选择： TR,TE,NEX
5、,FOV,层厚,SCAN TIME等 窗值,膝关节的正常MRI表现,骨性结构： 骨皮质：在所有成像序列上均无信号 骨髓腔：T1WI及T2WI上呈高信号， 脂肪抑制序列信号衰减 周围肌肉：T1WI上呈中等信号，T2WI上呈低信号。 皮下脂肪：T1WI信号最高，T2WI信号衰减，脂肪抑制序列呈明显低信号。,膝关节的正常MRI表现,半月板：在所有成像序列上呈低信号。 前交叉韧带：T1WI和T2WI呈中等信号，外缘平行。 后交叉韧带：T1WI和T2WI上均呈低信号。 胫、腓侧副韧带：均呈低信号 关节软骨：在所有序列上均为中等信号强度 滑膜：正常厚度的滑膜不能显示。,正常前、后交叉韧带MRI表现,前交叉
6、韧带：呈中等信号，完整的前交叉韧带具有平行的外缘，在股骨与胫骨固着处可见清晰的纤维条纹。 后交叉韧带：在矢状面上呈环弓向后，轴面上呈环状，无论在T1WI或T2WI上均呈低信号。 显示交叉韧带的最好角度是外旋15度。,冠状面正常内侧副韧带,冠状面正常外侧副韧带,膝关节的正常MRI表现,注意点： 1.腘窝处的滑液与半月板后角重叠形成高信号影，勿诊为半月板撕裂。 2.外侧半月板前与半月板横韧带重叠，形成斜行条状高信号，易与半月板撕裂相混淆。,膝关节MR检查的优势,软组织分辨率高，显示膝关节的细微解剖关系优于CT。尤其对半月板及韧带损伤有独特的诊断价值。 直接冠状面和矢状面成像，能很好地显示病变在骨髓
7、内沿长轴方向扩散以及骨骼及关节受侵犯的情况。 不注射造影剂便可观察血管受侵犯的情况。,膝关节病变的MRI表现,半月板病变 韧带损伤 炎症（结核，化脓性炎症等） 膝关节退行性改变 骨折（骨挫伤，骨小梁骨折，平台骨折） 骨缺血性坏死 肿瘤 腘窝囊肿 其它病变：类风关,半月板损伤的MRI表现,半月板撕裂表现为在矢状面及冠状面上都看到半月板内线形高信号延伸至关节面，若线形或球形高信号不延伸至关节面则为半月板的慢性损伤或变性。目前，MRI为影像诊断半月板病变的首选检查方法。内侧半月板撕裂较外侧半月板常见，后角撕裂比体部撕裂常见。单纯前角撕裂罕见。,半月板损伤的分度,1度半月板退行性变：属非关节面损伤，退
8、行性变局限于半月板实质内，在MR上呈局灶性高信号。为早期粘液变性，即透明样变性，多见于无症状的儿童与青年患者。,半月板损伤的分度,2度半月板退行性变，在MR上异常高信号从关节囊周围向内延伸，但未达半月板尖端，沿水平方向走行，为广泛粘液变性，无论病人有无症状，均会导致内半月板后角撕裂。,半月板损伤的分度,3度半月板退行性变，MR显示半月板内的异常高信号至少延伸至一端关节面上，半月板基质内有游离的纤维软骨样间隔，5-8可见明显的撕裂。,盘状半月板,是遗传增大的半月板，外侧盘状半月板较常见，往往双侧，出现症状多为青少年。盘状半月板易于撕裂。因为这种半月板在多个成像到达髁间窝，所以易于在冠状面成像上辨
9、认。矢状面成像的三个或多个连贯层面显示半月板的弓弦现象。,半月板囊肿,半月板囊肿，与水平半月板撕裂或复杂半月板撕裂有关，而且更多的是退行性变而不是创伤。当滑液压入撕裂处，通过这个通道挤入半月板关节囊边缘时，囊肿就形成了。多见于外侧半月板，囊肿表现为长T1长T2异常信号灶。单房或多房状改变。 囊肿近半月板处可呈尖状突起，与半月板相连。 常合并半月板撕裂改变。,腘窝囊肿,位于腘窝处，呈边界清晰的长T1长T2信号灶，椭圆形，并有蒂与关节囊相通。,交叉韧带损伤的特征,冠状面和矢位面MRI上见不到正常的交叉韧带影，代之以交叉韧带中断、增粗，边缘不规则或呈波浪状，其内出现局限性或弥漫性T2WI高信号影。,
10、前交叉韧带撕裂,前交叉韧带损伤时可见短T1高信号，纤维带缺损或平行的外缘断裂，异常信号见于中间的基质内，多位于股骨髁附着点外侧。在T2加权像上韧带撕裂处的水肿呈高信号，前交叉韧带后弯、松弛，并贴近后交叉韧带，为粘连现象。完全断裂者在矢状与冠状面上均看不到前交叉韧带，广泛性关节积液呈长T1长T2信号，出血者呈高信号。,后交叉韧带撕裂,正常后交叉韧带在所有的成像序列上呈低信号，出现高信号改变即为异常。 正常解剖位置上见不到韧带影、韧带前附件不规则呈波浪状外形、韧带内高信号和正常韧带轮廓的分裂。 可合并胫骨后缘韧带附着处骨质撕脱。,侧副韧带损伤或断裂,内侧副韧带损伤多见，外侧副韧带损伤少见。,膝关节
11、外伤骨折,构成膝关节的诸骨质均可发生外伤性骨挫伤和骨折。MRI可以很好显示这些病理改变，尤其对骨挫伤的发现较其它影像方法敏感。同时，可发现合并的半月板和韧带撕裂。,膝部外伤后1天，局部疼痛，活动障碍,色素绒毛结节性滑膜炎,病因及发病机致未明。其特点是滑膜与结缔组织弥漫性增殖，伴有无数黄褐色绒毛与结节形成。含铁血黄素的色素沉着，并有血管翳，关节反复积液。 滑膜肥厚，滑膜团块呈短T2低信号，梯度回波序列显示滑膜处的含铁血黄素沉积更为敏感。 关节积液表现：呈长T1长T2信号，在冠状面髌上囊层面可见积液分布于髌骨内外侧，呈鞍袋状。,女，24岁，术后1个多月。右膝关节活动受限，稍肿胀。,类风湿性关节炎,
12、是一种全身性结缔组织疾病，常常累及多关节，也累及关节外组织。以女性多见。 其特点是关节滑膜、关节周围组织、肌肉和神经鞘膜有破坏性和增生性改变，导致关节破坏、强直和畸形。,膝关节骨性关节炎,覆盖于关节表面光滑的透明软骨发生退变，转变为致密混浊缺少弹性的纤维软骨，表现渐粗糙，出现裂隙、凹窝和溃疡。 T1加权像上或梯度回波像上可见关节软骨外形改变，凹凸不平，信号减低。 T2加权像可见关节软骨下的坏死区呈长T2高信号，其信号不均匀。,膝关节骨性关节炎,关节软骨下骨质增生、关节边缘骨赘及关节面增生硬化均表现为长T1短T2信号。 少数关节退变严重，可形成关节面上假囊肿，其内有部分滑液，周围可形成反应性骨质
13、硬化区。 髌骨退行性病变可见髌骨软骨关节面变薄，信号不均，关节软骨下骨破坏及髌上囊积液。,膝关节退行性变,膝关节缺血性坏死,关节滑膜骨软骨瘤病,特征是累关节的滑膜表层增生，形成多数带蒂的突起，游离端的细胞化生为软骨或软骨小体。这些小体最初与滑膜相连，但以后可随时脱落，形成关节内游离体。游离体为软骨样组织，其中有多量钙质沉积。关节面有磨损，不规则。 平均好发年龄为30-50岁，男性多于女性。可累及任何关节，但以膝关节最多。主要症状为疼痛和运动受限。,滑膜骨软骨瘤病,关节内游离体,男，14岁，右膝关节外伤后外侧疼痛、交锁半年，伴股四头肌萎缩。,痛风性关节炎,痛风是尿酸代谢异常所引起的全身疾病。主要
14、表现为血尿酸增高，反复发作的关节炎，多半(75%)在踇趾的跖趾关节，也常累及膝关节。 病理改变，尿酸盐晶体形成痛风结石，沉着在滑膜和关节软骨上，导致滑膜增生和血管翳形成，软骨变性，软骨基质可有小裂隙，并可破坏软骨下骨，形成穿凿样改变，边缘有骨质增生。关节组织破坏严重时，可以发生关节纤维化和关节强直。,膝关节肿瘤,构成膝关节的股骨下端和胫骨上端，是骨肿瘤的好发部位。相当一部分骨及其附属组织肿瘤，可发生于膝关节及其周围。 对于临床医生，鉴别骨肿瘤是良性肿瘤抑或恶性肿瘤是至关重要的，是制定手术方案的重要依据。,膝关节肿瘤,冠状、矢状及轴面可更清晰地显示膝关节区肿瘤的全貌。 无论手术、活检或化疗，最好先做一份基础MR像，以便将来监测对照。 肿瘤的典型表现为在T2WI上呈高信号肿块，其异常信号的范围包括瘤体及瘤周水肿，还可累及软组织及肌束。,股骨下段骨肉瘤,胫骨上段骨肉瘤,股骨下段骨肉瘤,
