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1、糖皮质激素 在类风湿关节炎中的应用,高冠民 郑州大学一附院风湿免疫科,主要内容,什么是类风湿关节炎 类风湿关节炎的治疗理念 类风湿关节炎的治疗方法 糖皮质激素的应用,类风湿关节炎的实质,定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎 为特征的系统性自身免疫性疾病.,关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,最终导致关节畸形和功能丧失,Modern Practical Medicine , March 2004 , Vol .16, No.3,可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀,2010年ACR/EULAR诊断标准 有助于早期RA诊断,目标人群：有下列表现的患者 有至少一个关节具有明确
2、的临床滑膜炎(肿胀) 具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的 RA分类标准(评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分6/10，明确诊断为类风湿关节炎),Daniel Aletaha, et al. Arthritis 62(9): 2569-2581,RF：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白 ESR：血沉,ACR/EULAR诊断标准是预测标准,RA治疗的新理念,达标治疗 早期干预 尽快缓解 高度个体化,好的治疗方案的要素,有确切的目标 症状控制，炎症稳定，结构稳定，功能改善，生活质量提高 目标能够被量化，方便比较,Smolen J F,et al.An
3、n Rheum Dis 2010;69:631-637,活动期RA,根据疾病活动度调整治疗方案,主要目标,持续缓解,缓解,如果治疗失败重新调整治疗方案,低活动度,持续 低活动度,根据疾病活动度调整治疗方案,如果治疗失败重新调整治疗方案,替代目标,使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度,每隔3-6个月监测疾病活动度,需定期监测疾病活动度指标评估是否达标,缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失,RA达标治疗的流程,DAS28临床缓解标准,Based on VAS of 100mm,Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel
4、AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11.,DAS28 Score,5.1,3.2,2.6,Severe,Moderate,Low,Remission,Disease Activity,DAS28 2.6,每1-3个月调整药物 DAS28 2.6: 进行下一步治疗方案 DAS28 2.6: 继续该治疗方案 DAS28 2.6 且维持至少6个月: 逐渐递减药物,不同缓解标准对X-ray转归的预测,Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13,ACR2011：
5、治得越早效果越好,半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解 12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解 治疗12周的反应可以预测52周的效果 Dr. Keystone,早期治疗保证停药后维持缓解,（p= 0.007）Saleem at al Eular 2009,早期治疗RA疾病缓解率更高,患者比例(%),VERA治疗12个月后,VERA指病程小于6个月 骨侵蚀通过Sharp和/或Larsen评分评估,Silvia Bosello,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:12921295,早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率,与早期治疗相比，初次发现疾病但未进行治
6、疗的患者1年后出现骨侵蚀症状比例增加超过1倍以上(34% vs 73%),Irvine S,et al. Ann Rheum Dis. 1999(58)510-513,骨侵蚀患者比例(%),时间(年),D. van der Heijde,et al. ARTHRITIS 56(12): 39283939,MTX(n=210) 依那西普(n=211) 联合组(n=217),影像学目标 早期应用依那西普可阻止骨侵蚀,平均骨侵蚀评分变化,P0.05，vs.MTX,RA病程的划分,3,6月,6-24月,24月,相当于 长期慢 性病程,相当于中期病程,相当于 疾病 早期,3-6,非生物DMARDs,生物
7、DMARDs,6-24月,24月,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784,严重程度Units,0,病程(年),5,10,15,20,25,30,炎症 功能受损 结构破坏,Graph: Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886. Photo: Copyright American College of Rheumatology.,在疾病的前两年，以炎症表现和功能受损为突出表现,RA发病的头2年
8、炎症进展最快，最关键,达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素,单变量分析基线期DAS、HAQ评分是持续缓解的相关因素，多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。,Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R97. Epub 2010 May 20,缓解每提早1个月，维持缓解增加1.11 提早3个月， 维持缓解的 OR值是1.37 提早1年， 维持缓解的 OR值是3.5,“It is not only the target you reach but the time it takes to reach that target,” stated Dr. Edward 2
9、011 ACR,遗传标志物,HLA-D4; HLA DRB-1 非HLA标志物：2q34(TNP1), 2q35(K812, VILI, DES) PTPN22,类风湿因子 抗瓜氨酸或抗CCP抗体 其它,急性期反应物 ESR CRP SAA（血清淀粉样蛋白） 细胞因子/抑制剂（如K-1, TNF-, IL-6, IL-8）,自身抗体,炎性标志物,透明质酸 软骨寡聚基质蛋白 蛋白聚糖,软骨标志物,骨唾液酸蛋白 胶原吡啶交联肽,骨标志物,大数据时代的精准治疗,P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47(4):392-398.,临床+炎症+免疫+核磁/彩超等综合评价的方法,高度个体化的治疗方案,EULAR2013年最新推荐,静脉应用糖皮质激素可作为口服药物效果不佳的桥治疗 关节腔注射后应休息24小时 尽量选择中效剂型 尽量单次用药 晨僵明显的病人可睡前给药 注意撤药病人肾上腺皮质功能不全的问题,甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响,甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响,糖皮质激素治疗RA的荟萃分析,糖皮质激素治疗RA的荟萃分析,COBRA结果,糖皮质激素治疗RA的副作用,总 结,类风湿关节炎早期强化治疗预后好 尽快达标的措施都是好措施 糖皮质激素是诱导阶段重要的选择,Thank you,
