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体检表姓 名年龄性别一寸照片民 族婚否籍贯现住所联系方式既往病史眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼 病 内科血 压/mmHg心脏及血管医师意见：签名：营养状况神经系统呼吸系统腹部器官肝 脾 肾其 它外科皮 肤面 部关节医师意见：签名：脊 柱四 肢颈 部其 它耳鼻喉听 力左耳 米右耳 米医师意见：签名：嗅 觉耳鼻咽喉口腔科唇 腭是否口吃医师意见：签名：牙 齿（齿缺失 ）其 它胸部透视医师签名：化 验肝功： 医师意见签名：心电图医师意见签名：体检结论：主检医师签名： 年 月 日（医院盖章）说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。1 / 1
