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1、肠道壁增厚CT表现,By Richard Gore and Robin Smithuis,发表日期 May 21, 2014 Richad Gore撰文 Robin Smithuis改编. 讨论肠道增厚患者CT表现，重点讨论增强CT表现,概述,肠壁增厚是一种影像常见征象，CT可用于鉴别肠道疾病 需重点观察的征象： 强化表现 累及范围 粘膜增厚程度 肠系膜血管表现 肠系膜改变 肠内容物 这些征象我们将在后面段落进一步讲解,肠壁增厚,增强表现,累及范围,粘膜厚度,肠系膜,肠系膜血管开放 水肿 淋巴结 瘘管,肠内容物,血-脂肪 小肠粪便征,白色 灰色 靶征（水） 靶征（脂肪） 气体,累及范围 5 c
2、m 腺癌肠壁增厚范围常较短，边界见“肩征”，而憩室炎常表现为渐变细（如图）。 5-10 cm 憩室炎，Crohn氏病，缺血。 10-30 cm 见表。图示为粘膜下出血，小肠、十二指肠最常见。 弥漫性 全结肠受累见于溃疡性结肠炎， 结肠、小肠受累见于感染性肠道疾病（infectious bowel disease ，IBD），水肿， SLE。,增厚肠壁的CT强化表现,类型1 白色强化-高密度,许多病理生理改变可以引起高密度表现： 肠道壁明显强化可见于急性肠道炎性病变的血管扩张； 休克肠管壁内血管破裂出血，低灌注导致通透性增加，强化明显。 壁内血肿见于创伤和抗凝治疗。,急性感染性肠炎 由于急性高度
3、水肿血管扩张 休克肠管 粘膜下血管损伤 缺血后再灌注 出血,正常肠管强化明显，尤其是动脉后期（注药后35-40秒），如果肠管壁无增厚，就考虑为正常强化。 当肠管壁增厚并明显强化时，有时较难鉴别白色强化表现和水密度靶征表现。,急性 IBD 本例为急性感染性肠道疾病 (IBD). 请注意大范围增厚小肠壁的白色强化，这是血管扩张致充血的结果，注意腹侧扩张的血管影。,休克肠道 低血容量休克患者，血流量重新分布，可致肠壁异常白色强化，如下例，出血性休克患者。 请注意，部分壁道显示为白色强化，另一部分显示为水密度靶征。低血容量致下腔静脉裂隙样改变（红箭）。,血流重新分布至生命重要脏器的结果，这些患者肾上腺
4、有明显强化，因为这些器官需要产生肾上腺素来对抗休克。,类型2-灰色强化,在灰色表现中，肠壁增厚，但尽管大量静脉团注造影剂，肠壁强化较弱，不能分辩肠壁层次。这类表现见于慢性纤维变性克隆氏病，缺血和新生物如腺癌和淋巴瘤。,慢性克隆氏病 缺血 新生物,慢性无隆氏病 下例患者为慢性克隆氏病并瘢痕形成。这类患者肠壁如卵石样，对激素或其他药物治疗无效。,肠系膜性缺血 肠道缺血常累及结肠，多见于结肠脾曲，降结肠和乙状结肠。多由于低血流状态所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性肠壁增厚患者，应该常将缺血列入鉴别诊断名单。 小肠缺血的一个特别原因是团袢性肠梗阻，一会儿我们还将讨论。,动脉血栓栓塞,充
5、血性心力衰竭 低血容量,低血流状态,静脉血栓形成 脉管炎-系统性红斑狼疮,小肠梗阻。闭袢性肠梗阻,本例肠壁缺血由肠系膜上动脉血栓形成所致（红箭） 注意观察肠系膜静脉性充血（黄箭）,另一小肠大范围缺血患者，为闭袢肠梗阻所致。 闭袢肠梗阻的一个重要表现是：扩张小肠袢系膜血管放射状排列，并聚于一点。 闭袢肠梗阻缺血的影像所见与其他原因所致肠系膜缺血的表现相同： 肠壁增厚 系膜水肿 腹水 缺血肠壁的强化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或无强化，如下例。,有时，在较厚层面的冠状位重建图像上，对判断强化程度有帮助。 本例为较好的例证，空肠强化较明显（绿框），而回肠因为缺血强化较弱（红框）。,下面为另一例
6、闭袢肠梗阻。 注意正常无扩张肠管环（绿箭）与扩张绞窄性肠管的不同强化程度。 中心区见扭曲系膜血管（黄箭）。,肿瘤 灰色强化表现并肠壁不同层次间隙消失征象可见于不同种类的肿瘤，如腺癌、肿瘤转移和GIST。淋巴瘤和神经内分泌肿瘤如类癌常显示为较明显强化。 下例为乙状结肠腺癌。,类型3-水样密度靶征,最常见强化类型为水样密度靶征。,靶征由强化粘膜和固有肌层间夹水肿的粘膜下层而形成（图）。,粘膜,粘膜下层,肌层,肠腔,假膜性结肠炎 假膜性结肠炎（Pseudomembranous colitis， PMC or 有时称做难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎，colitis difficile) 是一种结肠炎，主要
7、由难辨梭状厌氧芽胞杆菌引起，患者经广谱抗菌素治疗后，结肠内该菌过度生长而致病。 下例为PMC患者。患者有腹水，肠壁明显强化并粘膜下水肿，结肠系膜水肿。右下腹扩张肠管为冗长乙状结肠。,粪便检测出难辨梭状厌氧芽胞杆菌毒素或难辨梭状厌氧芽胞杆菌，可以做出诊断。内镜检查发现结肠或直肠粘膜假膜常于粪便检测和CT应用前作出PMC诊断。 发展为PMC的危险因素： 广谱抗菌素 手术、休克、烧伤后 心脏骤停 梗阻结肠的近端 溶血尿毒症综合症，缺血性结肠炎，尿毒症 白血病，淋巴瘤，AIDS,患者表现为腹泻，腹痛和细菌产生毒素所致发热。本病可并发于中毒性巨结肠。,CT表现： 环状、弥漫性肠粘膜增厚，并粘膜下水肿 囊
8、袋状突出 偏心的息肉状肠壁增厚 凹凸不平肠腔形态 口服造影剂潴留于增厚的皱襞间，形似窦道。,门静脉高压 门静脉高压是引起水样密度靶征的另一个原因。门静脉高压时，增高的压力传递至右侧结肠，导致炎症因子产生，一氧化二氮生成增加，引起组织损伤。这些通常引起独立性右半结肠炎。 研究下图可有以下发现： 肝硬化：肝脏形态不规整 静脉曲张和脾大 腹水 右侧结肠炎 肝动脉呈动脉瘤样改变 鉴别诊断包括： 门静脉高压 感染性结肠炎 缺血性结肠炎,特发性细菌性腹膜炎 门静脉高压及右侧结肠炎患者有发展为特发性细菌性腹膜炎的危险。 这些患者有右侧结肠的血管扩张，弥漫性结肠炎可见粘膜颗粒状改变、粘膜红斑、粘膜脆而易裂，看
9、起来象溃疡性结肠炎。 下面几点易致患者有发展为特发性细菌性腹膜炎的危险： 肠腔粪渣 门静脉高压 肠壁通透性异常，导致细菌透过肠壁进入腹水。,盲肠炎 盲肠炎是表现为水样密度靶征的另一种疾病。盲肠炎是盲肠的坏死性炎症，常见于中性粒细胞减少症、急性白血病、AIDS、再生障碍性贫血患者。存在透壁水肿和溃疡，可引起穿孔。相关微生物包括：假单胞菌属、念珠菌属、巨细胞病毒、大肠杆菌。 这些患者恶心明显、发热、血水样腹泻和中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症为中性粒细胞数量异常减少（这类细胞有助于抑制炎症），特异地由细菌和真菌引起。当中性粒细胞减少症很严重时（500/mm3），口腔及消化道正常菌群可引起炎症。,
10、感染性结肠炎 右侧结肠： 沙门菌属 志贺菌属 弯曲杆菌属 小肠结肠炎伊尔森菌 弥漫性结肠炎 大肠杆菌 巨细胞病毒 隐球菌属,左侧结肠和直肠乙状结肠 血吸虫病 直肠乙状结肠 HSV 单纯疱疹病毒 Gonorrhea 淋病,缺血 年青患者缺血常由外伤或血管炎引起。 下例为SLE年青患者。可见整个左半结肠的灰白强化表现。,慢性溃疡性结肠炎 慢性克隆氏病 肥胖 化疗 乳糜泻,类型4-脂肪密度靶征,下例患者为克隆氏病，表现为脂肪靶征。17%克隆氏病患者在终末回肠段及升结肠有粘膜下脂肪影，这主要取决于患者的病程。,粘膜下脂肪常见于乳糜泻患者。尤其是十二指肠或近段空肠孤立性粘膜下脂肪影，那么就可疑为乳糜泻。
11、与正常空肠比较，这些患者同时可在回肠见到明显粘膜皱襞，这种所见与正常所见相反（如图）。他们的大便也含较大量脂肪（蓝箭）。,如何处置粘膜下脂肪影？ 没有感染性肠道疾病的患者，脂肪靶征可能与患者体质有关。 腹部不适的患者，十二指肠和近段空肠粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜泻。 有急性症状患者可提示急性和慢性感染性肠道疾病。 如果脂肪靶征仅累及终末段回肠，则可怀疑克隆氏病。,类型5 气体-积气征,最常被论及的表现为肠壁气体。肠壁内气体又称为肠壁囊样积气症。 肠壁囊样积气症见于危及患者生命的一些疾病，如缺血和肠穿孔，这些患者需要立即开腹手术。有时，积气症也可偶然见于无腹部不适的患者 紧邻肠壁的气体可与
12、积气症混淆，称为假性积气症。 所以，首要问题是：我们所见的真的是肠壁囊样积气症吗？肠壁囊样积气症患者临床表现有哪些？ 当积气症为偶然所见时，临床病程总的认为是良性，如可发生于慢阻肺疾病。,缺血 感染 创伤 良性病因 结缔组织病 感染性肠道病变 慢阻肺 肠梗阻 假性积气症,假性积气症 我们不想因为把正常肠腔气体误当成积气症而使任何患者受惊吓，所以先来谈谈假性积气症。 尤其是盲肠和升结肠腔内气泡可陷于粪便和粘膜之间。 下例，较肯定为肠腔内气体影，而不是肠壁内积气。,下例诊断就较困难。 线状排列的气泡影，可疑积气症，然而这些气泡是陷于粪便与肠壁间的。 对于这些病例，应该仔细研究影像特点，应用不同窗位
13、技术。特别注意那些不相关的肠壁，也就是不与粪便相接触的区域，其粘膜下看不到气泡影。,珍珠串征 小肠梗阻患者（small bowel obstruction,SBO)。 先研究图像。,珍珠串征 示小肠肠管扩张，这些患者小肠粘膜皱襞或小肠环形襞增宽，气泡影可陷落其内，于腹壁侧形成阶梯状。腹部水平线束投照，可见所谓珍珠串征。,再看看另一例SBO的珍珠串征。,第一眼：患者升结肠由于肿瘤致梗阻，扩张很明显，看起来象积气症。注意气泡影呈环形排列，非沉降部分肠壁也可见相似改变（蓝箭） 当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么，我
14、们就可以说：这是一例假积气症。 然而，肠管病变很严重，需要进行胃肠减压。肠粘膜与肠内容物间气泡积聚，一般仅可能见于长期的、严重的梗阻，且没有正常肠蠕动的肠道。,门静脉气体 再看一些肠壁积气症病例。 下例确诊肠壁囊样积气症，肠系膜或门静脉内可辨识的气体影，可诊断为积气症。这些患者不仅有肠缺血和穿孔的危险，也可能有败血症的危险。门静脉气体是一个凶险的影像征象，死亡率很高。 随着CT应用增加，非致命病因引起的门静脉气体病例数在增加，憩室炎最为常见。,下例为广泛积气症，门静脉内气体。术中发现肠缺血。,门静脉气体需与胆道气体相鉴别，后者称为胆道积气。有时，门静脉内可见液气平面。 门静脉气体常位于肝脏外周
15、区域，而胆道积气多位于中心区域。 下例为很明显的胆道积气。气体主要分布于中心区域，胆总管内也可见气体（箭）,肠梗阻是积气症的常见原因。 下例为盲肠和升结肠积气症，病因为乙状结肠肿瘤所致肠梗阻（箭）。肠壁气体提示即将发生肠穿孔。,下面为另一例肠梗阻所致积气症。胃肠减压术后盲肠壁恢复正常。,创伤所致积气症 创伤是积气症的尽人皆知的原因。外伤吻合口或导管操作所致粘膜撕裂，可致气体进入粘膜下层。 下例患者为鼻饲管插入所致小肠积气症。,下例为经皮内镜胃造瘘（ percutaneous endoscopic gastrostomy ，PEG）患者。 该手术为经腹壁插入PEG管，为口服营养不充分的患者提供饲
16、养方式。 注意以下几点： 门静脉气体（黄箭） PEG管（红箭） 胃和小肠壁积气症（红箭）,这一例很奇怪，征象显示困难，所见并非总是真象。 患者为败血症，B超诊断胆囊切除术后脓肿形成。进行CT检查，拟进一步CT引导下脓肿引流（红环）,第一幅图示门静脉气体，十二指肠内可见饲管。 存在广泛积气症（红箭），弯箭示引流术前CT所做标示。,基于这些发现，怀疑肠缺血，患者转急诊剖腹探查术。 术中见肠管扩张，但没发现肠缺血征象，外科脓肿引流，患者好转。 最后考虑积气症可能为饲管粘膜损伤所致。 这个奇怪的病例可能不会误导你。这个病例临床表现支持，这些CT发现很容易让人怀疑肠缺血，并行急诊手术。,偶发性积气症 本例无任何腹部症状，但存在积气症，所以认为是偶发性积气症。无症状积气症可见于哮喘和COPD患者。,肠系膜缺血后积气症 有时，积气症可见于肠系膜缺血
