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1、2013ESH/ESC 指南 老年高血压的诊断和评估及治疗中国医学论坛报 2013-09-21 分享2013 年 6 月 14 日，新版 欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏学会（ESC）高血压管理指南（以下简称新指南）在意大利米兰举行的 ESH 年会上正式发布。新指南强调循证医学证据在制定和修订血压管理策略中的重要性，基于上一版指南发布之后取得的新研究证据对高血压诊断和治疗建议进行更新。本文将对新指南在老年高血压的诊断、评估和治疗建议等方面内容简要进行介绍。老年高血压的定义及总体心血管风险评估老年高血压的定义 新指南继续沿用前版指南的诊断标准，老年高血压特指相应年龄段人群中血压水平超过正常范围
2、者，即收缩压（SBP ）140 mmHg 和（或）舒张压（DBP）90 mmHg，对其中 DBP90 mmHg 者定义为单纯收缩期高血压（ ISH），并根据血压增高水平将高血压分为 13 级。指南特别指出包括老年人在内，采用相同的血压分类方法，强调血压水平与心肾事件风险呈连续性相关。对于 50 岁以上的人群，SBP 对事件的预测价值高于 DBP。在老年人群中，脉压增大对临床事件风险升高具有更大的预测价值。老年高血压患者总体心血管风险分层 新指南建议根据血压水平、其他危险因素状况、靶器官损害（OD）、合并慢性肾脏病（CKD ）、糖尿病或心血管疾病（CVD ）将患者总体心血管风险界定为低危、中危、
3、高危和极高危。值得注意的是，对老年患者而言，年龄本身就是一项不可改变的危险因素，对决定总体风险拥有较大权重；而脉压增大（60 mmHg）首次作为无症状 OD 指标之一写进欧洲指南。从新指南对总体风险构成要素的修订不难看出，老年高血压患者理论上具有更高的心血管总体风险，实践中应采取更为积极的血压管理策略。前提是对患者血压水平和血压形态的诊断性评估、无症状 OD 的筛查和合并疾病的确定。重视诊室外血压测量 新指南着重阐述了动态血压监测和家庭血压监测等诊室外血压测量方式在高血压诊断中的价值。研究显示，老年高血压人群中 24 小时平均血压与心血管事件或死亡的相关性较诊室血压更为密切。夜间血压较白昼血压
4、对心血管预后的预测价值更大。动态血压监测也有助于发现在老年患者中常见的血压昼夜节律异常。对于老年患者极其常见的波动性高血压、清晨高血压、夜间低血压等异常血压形态，诊室外血压测量具有不可替代的作用，在制定老年患者适宜的降压治疗策略中具有重要参考价值。筛查无症状 OD 新指南用较大篇幅阐述了对高血压患者进行无症状 OD 检查的重要性。微量白蛋白尿、脉搏波传导速度（PWV）增快、左心室肥厚和颈动脉斑块是最常用的 OD 指标。结合老年高血压的病理生理特点，反映动脉血管结构与功能改变的 OD 指标，如 PWV、踝臂指数、颈动脉内中膜厚度等在评估老年患者心血管风险和预后意义中具有较大价值。值得注意的是，新
5、指南根据新近专家共识意见将判定 PWV 增高的界值由原12 m/s 修订为10 m/s。老年高血压的治疗策略依据新近研究证据，新指南对老年高血压启动降压药物治疗的时机、合理降压目标值、降压药物选择和优化联合治疗方案等方面进行部分修订。启动降压治疗的时机 尽管新指南认为诊断为低、中危心血管风险的 1 级高血压患者给予降压药物治疗的研究证据尚待丰富，然而包括来自中国的 FEVER 研究在内的一系列临床研究证据显示，对于基线处于 1 级高血压的低、中危患者降压治疗带来显著的卒中风险降低。因此，新指南仍然推荐在生活方式调整基础上对此类患者进行降压治疗（推荐等级 a，B）；年龄小于 80 岁的 1 级高
6、血压患者，如能耐受降压治疗也可考虑药物治疗（b，C ）。对合并OD、糖尿病、已知 CVD 、 CKD 或具有高心血管风险的 1 级高血压，新近研究证据支持及时给予药物治疗（，B）。新指南推荐对于 2 级、3 级高血压，无论其危险度分级均应立即进行药物治疗（，A）。鉴于老年高血压降压获益研究的入选人群均是 2 级以上高血压，新指南推荐对 SBP 高于 160 mmHg 的老年患者应及早进行药物治疗（，A）。降压目标值 鉴于当前临床研究证据，新指南提出了老年高血压降压目标的推荐意见：80 岁以下、SBP160 mmHg 的老年患者，有确切证据支持将 SBP 降至 140150 mmHg（，A）；8
7、0 岁以下、 SBP140 mmHg 且一般情况良好的老年患者，如能耐受，也可考虑将 SBP 降至 140 mmHg 以下，而衰弱的老年患者其降压目标应以能够耐受的标准为限（b ，C）； 80 岁以上且躯体和精神状况良好、SBP160 mmHg 的老年患者，亦推荐将 SBP 降至 140150 mmHg（，B）。药物联合治疗是降压主要措施 新指南建议在实践中，临床医师应根据老年患者个体状况及对降压治疗反应的监测情况决定治疗策略，以患者能够耐受降压治疗为原则（I，C）。长期接受降压治疗且耐受良好的老年患者满 80 岁以后也应该继续接受降压治疗（ a，C ）。药物治疗是老年高血压降压的主要措施，且
8、多数患者需要 2 种以上药物联合治疗。新指南不建议将利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ ARB）和 受体阻滞剂 5 大类降压药物作优先级排序。各类药物除存在禁忌证，均可作为起始或维持治疗的选择，无论是单药或合理的联合治疗（，A）。优先选择某类降压药物（适应证）的情形主要基于以下情况：某类药物在临床研究的特定条件下（包括在特定人群中）应用时显示其优势，或者是能显著改善某种类型的OD（a，C）。同时新指南认为，适当的生活方式改良是预防和治疗高血压的基础。限盐、减重、戒烟限酒、低脂富蔬果饮食和适度运动等A 级推荐的措施同样适用于老年高血压患者。老年高血压的降
9、压药物与联合方案的选择新指南建议 5 类降压药物均可推荐于老年高血压的降压治疗（，A）。值得注意的是，老年高血压患者合并其他心血管危险因素或 OD、并存 CVD、糖尿病及 CKD 的情况非常普遍，因此，临床应在全面评估患者总体心血管风险、筛查 OD 及并存疾病的基础上，依据新指南的建议结合具体情况选择具有相应适应证的降压药物。新指南特别对老年高血压中极其常见的 ISH 患者应用利尿剂和钙拮抗剂治疗作出明确推荐：可优先选择（，A ）。利尿剂是老年高血压降压治疗的基础药物 新指南仍然坚持利尿剂是降压治疗基础药物的观点。以噻嗪类为代表的利尿剂其长期降压效应与持续抑制肾小管钠重吸收、增加钠排出从而降低
10、全身和血管平滑肌钠负荷有关。因此，噻嗪类利尿剂的降压机制主要是改善动脉顺应性和减少总外周血管阻力，该作用机制契合老年高血压和 ISH 发生机制的特点。研究证据显示，老年患者对利尿剂降压反应良好，心脑血管终点事件显著减少，奠定了利尿剂在老年高血压治疗中的重要地位。此外，新指南明确指出：根据对现有研究证据的深入分析认为，小剂量氢氯噻嗪（HCTZ）初始治疗高血压获益较小的观点没有证据；某些荟萃分析认为，HCTZ 降低动态血压效果较差或者改善预后不如氯噻酮，然而其纳入的研究数量有限，而且缺乏各种利尿剂头对头比较的研究。综上所述，新指南认为，目前不应对高血压患者应用某种特定的利尿剂作出推荐。ARB/HC
11、TZ 是优化的联合降压治疗方案 根据不同降压联合方案临床研究的证据，新指南优先推荐的药物联合方案包括 ACEI或 ARB 与噻嗪类利尿剂、ACEI 或 ARB 与钙拮抗剂、钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂的联合。对基线血压明显增高或心血管高危患者，建议起始联合治疗（b，C）。在老年高血压患者中，ARB 与噻嗪类利尿剂联合方案的降压效应明显。二者联合可干预肾素- 血管紧张素系统激活和容量负荷增加两大主要升压机制，使之产生协同降压效应。这种联用亦可协同改善血管顺应性和减少总外周血管阻力，在老年患者中发挥良好的降压作用。荟萃分析显示，小剂量 HCTZ 能显著提高 ARB 的降压疗效。大量研究显示，厄贝沙坦与
12、HCTZ 联合血压达标率高于其他药物联合方案，明显高于单药治疗。有证据表明，ARB 与噻嗪类利尿剂联合有利于减轻甚至抵消代谢相关不良反应，在老年高血压治疗中可起到良好降压和减少低血钾及糖脂代谢不良反应的双重功效。单片联合制剂独具临床优势 新指南对单片联合制剂（SPC）这一联合治疗的新模式给予明确推荐，可考虑优先选择（b，B ）。证据显示，SPC 简化治疗可提高降压达标率与患者依从性。针对老年患者而言，SPC 的重要意义在于减少了每日服药的数量和次数，简化治疗有助于记忆力和理解力减退的老年患者减少发生药物漏服或遗忘的现象。药物组分和剂量配伍合理的 SPC 在老年高血压治疗中具有突出的临床优势，主要表现为增强降压效应、提高血压达标率、改善治疗依从性和安全性。目前临床应用最广泛的SPC 是 ARB 和噻嗪类利尿剂的组合。INCLUSIVE 研究老年高血压亚组结果显示，经厄贝沙坦/HCTZ 组方 SPC 治疗的患者总体血压达标率为 73%，治疗 18 周后血压较基线平均降低 23.0 mmHg/10.9 mmHg，以 DBP90 mmHg 为目标的老年患者达标率为 96%。
