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1、山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析山东三和维信生物科技有限公司 安全部二一四年 十一月案例目录1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故32、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故43、操作非自己分管的设备造成安全事故64、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故75、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故96、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故117、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故128、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故139、升降机违规载人造成的安全事故1410、缺乏责任心睡岗造成的安全事故15
2、11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故1612、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足1713、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故1915、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故2216、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故2417、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故2618、物料腐蚀引起的火灾271、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人
3、员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。我们公司的设备或仪表维护人员，在
4、维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害；另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故事故经过：山东济宁某合成树脂化工厂，生产醇酸树脂制作油漆、涂料。操作工张某是该公司老职工，具有十几年的工龄，人缘好、脾气好、技术掌握的也全面。2009年12月31日凌晨一点左右，张某将
5、包装箱拆开，放在自己的负责的酯化反应釜旁，取暖睡觉。此时反应釜正处于酯化反应后期。根据张某以往的经验，这个阶段反应釜很稳定，基本上不用人管。相邻岗位操作工对此早已司空见惯，由于张某人缘好，每次值班领导查岗时，邻近岗位操作工总会提前给他暗号把他叫醒。凌晨2点20分，回流冷凝器内漏，循环水由壳程进入管程并流入反应釜中，反应釜内温度、压力逐渐上升，并有泡沫开始生成。附近岗位的赵某此时正在向自己反应釜中进料，没有注意到酯化釜的异常。凌晨2点40分，反应釜压力超压发生爆裂，280的树脂四处喷溅，张某当场死亡，邻近岗位的赵某、李某严重烫伤。点评：这是一起违反劳动纪律、麻痹大意引发的安全事故。操作工张某违反
6、劳动纪律，上班期间睡岗，对生产装置、工艺参数全然不顾，如果张某发现冷凝器内漏，及时关闭冷凝器循环水，对反应釜降温并及时转料，此次事故完全可以避免；如果邻近岗位的操作工赵某对张某的违反劳动纪律行为进行提醒而不是纵容包庇，张某也不至于在岗睡觉，赵某和李某也不会成为无辜的受害者。我们公司的职工应充分吸取这个事故的教训，在夜间的生产工作中，应严格遵守劳动纪律，严禁脱岗、睡岗、离岗。我们应密切关注反应釜内物料反应情况，对出现的异常及时做应对处理。不要抱有侥幸心理，根据自己以往经验认为某个阶段没有危险、不用人管，可以睡一会-另外，当我们发现相邻岗位的职工瞌睡、离岗、脱岗等违反劳动纪律行为时，应及时提醒制止
7、，不要学习李某，纵容违章、违纪，结果自己也牵连遭到无辜的伤害。3、操作非自己分管的设备造成安全事故山东省泰安市新泰市某化工厂，在2011年10月份曾发生过一起操作工吃饭期间由邻岗操作工代替操作而引发的安全事故。事故经过：该化工厂生产染料中间体，生产工艺中的硝化工艺是放热反应，列入国家安监总局重点监管的危险工艺。2011年10月7日上午11:45分，公司食堂开饭时间，硝化岗位操作工刘某在替班班长到岗替班吃饭前，让邻近工位刚吃饭回来的操作工杨某照看硝化反应装置，杨某刚开始不同意，认为自己没有学过硝化岗位，对这个岗位陌生。另外，公司管理制度对此明令禁止。刘某不以为然的说：“这个岗位没有什么难学的，不
8、是培训的时候说的高深莫测，仔细观察温度变化适当调整流量就行，非常简单”杨某碍于面子勉强答应刘某为他照看硝化反应器。11:55分，杨某投完自己岗位物料后，发现硝化岗位温度已经超标，立即调整流量，情急之下操作失误反而将流量调大，温度急剧上升，不懂硝化工艺危险性的杨某沿着管道查找原因，直至反应釜超压爆炸。杨某严重受伤，在医院抢救3日后死亡。点评：这是一起由于违章操作引发的安全事故。杨某碍于面子违反了“不是自己分管的工具、设备不准动用”的规定，为自己的违章付出了生命代价。硝化操作工刘某为自己提前吃饭将自认为安全的硝化装置不负责任的交给杨某照看，是该事故的直接原因。在我们日常工作中，中午吃饭时间应由机动
9、或班长代为照看，尤其是涉及到氯化、加热浓缩工艺的，严禁委托不懂工艺的其他人员进行照看。另外，当别人要求我们帮忙照看非自己工位的设备装置时，为了自己的人身安全要坚决拒绝！ 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故山东淄博市开拓生物科技有限公司是一家生产医药中间体邻苯二甲亚胺的化工企业。2009年11月，公司发生了一起爆炸火灾事故，事故导致11人死亡，4人重伤，15个幸福的家庭跌入痛苦的深渊。事故经过：2009年11月9日18:05分，硝化车间乙班岗位职工孙某焦急的等待丙班操作工周某来接班，因为今天是孙某朋友的生日，大家约好晚上去饭店好好聚聚。18:07分，周某到达岗位，孙某说“今天家里有
10、点急事，先走了，1号和3号在保温，2号等着进料，4号釜正常”，孙某在交接班记录上签上字，匆匆离开岗位，周某也早已习以为常，平时同事之间相互照应，谁都有着急办事的时候。18:55分，周某查看4号反应，按照以往惯例，这个时候应该投加催化剂，反应釜温度、压力各项参数正常。19:00周某按照生产比例投加催化剂，19:20分4号反应釜温度持续升高，压力剧增。19:30左右反应釜爆炸，导致周某上层岗位9人及周某邻岗操作工11人当场死亡，车间房顶被全部炸开。经安全生产监督管理部门调查，4号反应釜投料时间比以往早半个小时，在周某接班前，孙某已经投加完反应催化剂，但是着急聚会忘记做记录，接班的周某还是按照原来的
11、惯例进行操作，两人未进行认真细致的交接班，将反应催化剂重复添加，反应速度失控导致釜内温度压力急剧上升引发爆炸事故。点评：这是一起因交接班不认真引发的重大安全生产事故，交班的孙某上班期间满脑子想着聚会，添加完毕催化剂后未做记录，交接班过程中流于形式，没有对每台反应釜工艺参数及生产状态进行确认，这是导致该事故的直接原因。我们公司反应釜种类多，数量大，交接班过程中大家一定要充分吸取此次事故的教训，应拿着操作记录逐台釜进行交接；另外我们班长要认真负责的去核对，双方确认无误后方可签字完成交接下班，接班人员接班后如果对生产状态存在不确认的，切不可根据感觉、惯例去贸然操作，应立即通知班长，用值班电话联系交班
12、人员确认。决不能学习案例中的周某、孙某贪图几分钟的时间最终害人、害己酿成大错！5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故江西省新吉安生物科技有限公司位于江西省吉安市科技工业业园，主要生产新型食品甜味剂三氯蔗糖，公司于2008年开工建设，2009年9月份试车投料。2009年10月，该公司发生了一起火灾事故导致7人受伤，车间烧损严重，事故经过：10月8日9:25分，操作工王某发现板框压滤机滑道开焊，报告班长准备焊接维修。班长通知设备科同时通知安全部申请办理动火作业票证，安全员到达现场后对作业现场进行检测辨识，落实动火安全措施，确定监火人后开具动火票证。9:35动火作业开始，5分
13、钟后，突然从动火区域上方淋下大量乙酸乙酯，随即车间一片火海。车间内各岗位操作工四处奔逃，动火现场7人严重烧伤。经调查，9:20分，位于三层车间平台的结晶岗位开始向乙酸乙酯高位槽计量罐进料。进料刚开始，操作工岳某在岗位观察液位计变化情况。约10分钟后，1号结晶釜准备进料，岳某打开结晶釜进料阀门，观察进料情况，将高位槽进乙酸乙酯工作忘记。9:28分，乙酸乙酯从高位槽溢出，从三层平台淌下，下落的乙酸乙酯淋到一层平台的动火位置随即燃烧，火苗从一层向三层蔓延，车间内一片火海。点评：结晶岗位操作工岳某在进料期间做其他工作，导致易燃物料乙酸乙酯高位槽计量罐溢出，是该事故的直接原因。如果岳某统筹安排各项工作，
14、在高位槽计量罐进料后再进行转料，或临时停下进乙酸乙酯工作，待转料结束后再进行进料，此次事故完全可以避免！一心二用、多头工作终酿成大祸。江西新吉安生物科技有限公司生产的是三氯蔗糖，我们生产的也是三氯蔗糖，他们用乙酸乙酯，我们也是用乙酸乙酯。其实，在我们公司生产过程中，类似的溢料事故也曾多次发生，万幸的是当时泄漏点下方没有动火作业，万幸的是作业人员反应较快立即跑开。如果当时泄漏点下方有动火作业，江西新吉安生物科技有限公司的事故肯定发生在我们身边，咱们必须认真吸收这个事故案例的教训，严格要求自己，在向计量罐转料过程中，密切注意液位变化情况，切不可一心二用，做其他工作，如果其他工作必须立即执行，应停止
15、进料，待其他工作完毕后再恢复进料。6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故事故经过：某日，安徽某化工厂员工，在放料过程中发现釜内残存一些物料，遂通知班长，班长赶到现场，经过观察发现是因釜底阀堵塞导致。随后班长关闭搅拌开关，系好安全绳并配戴好长管式呼吸器进入釜内。在疏通釜底阀过程中，该厂电工王某，在车间巡检时发现该釜搅拌开关呈关闭状态，也未悬挂禁止合闸标志，王某误认为开关是跳闸异常关闭，在没有核实的情况下，私自把该釜搅拌重新通电。釜内正在疏通釜底阀的班长发现搅拌突然转动，还未做出反应，就被搅拌翅打晕在釜内。电工王某听到叫声后立即关闭了釜内搅拌电源。事故导致该班班长晕迷并多处骨折。点评：这是一起因未办理受限空间作业票证，受限空间作业过程未彻底切断电源并悬挂警示标志造成的安全事故。该班班长进入受限空间过程前虽然已系好安全绳并戴好长管式呼吸器，但并未通知安全部办理受限空间作业票证，并在进入前未彻底切断电源，只是关闭电源开关，也未在开关上悬挂禁止合闸等安全警示标志。在未经过安全辨析、彻底切电源悬挂警示标志的情况下私自进入受限空间是这次事故的主要原因
