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食品生产许可证注销申请书食品类别： 类别名称： 企业名称： 联系电话： 联 系 人： 申请日期： 年 月 日江苏省食品药品监督管理局印制声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。申请人签字（盖章）： 被指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日一、申请企业基本情况企业名称住所生产地址 省(区、市) 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）发证机关发证日期证书编号有效期许可品种明细二、注销原因注销情况说明其他需要说明的情况三、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数12345发证机关处理意见处理意见经手人（签字）： 年 月 日 (盖章)4
