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1、第二节 高脂血症的药物治疗,血脂是什么?,血脂是血中所含脂质的总称。 主要包括： 胆固醇 （Cholesterol TC） 甘油三酯（Triglycerides TG） 还有： 磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。,血脂的来源,甘油三酯 大部分由食物摄取，少部分由机体合成 胆固醇 绝大部分（60-80%）由机体合成，食物来源仅占少数,血脂家族四兄弟,什么是高血脂?,TC 和或 TG,HDL-C,或,TC和或TG,一、高脂血症的概述,高脂血症又称为血脂蛋白异常，包括血浆总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)过高，或血浆高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)过低，其与冠心病的
2、发病或死亡率有极为密切的关系。 血脂过高是加速动脉粥样硬化的多个因素中最危险的。首先是胆固醇及其它脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成而致血管管腔梗塞。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血脂的危害,高脂血症发病因素,年龄 男性在50-55岁 女性在55-60岁发病 男性病变重于女性 饮食 每日摄入总热量过多 大量饮酒 季节初秋至冬季（多发、增幅大） 昼夜肝脏对胆固醇的合成主要在夜间睡眠时进行 遗传,二、高脂血症的分型与特点,高脂血症分为原发性和继发性两类。 原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷，使参与脂蛋
3、白运转和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致； 继发性多继发与代谢紊乱疾病（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有关。,高脂血症的分型,血脂异常的临床分类,高脂血症的分型 五型六类,型：比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期 a型：较多见，呈染色体显性遗传 b型：易诱发冠心病 型：为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样硬化、冠心病 型：常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，易诱发冠心病 型：较少见,容易患高血脂的人,有高血脂
4、家族史 体型肥胖者 中老年人 长期高糖饮食 绝经后妇女,长期吸烟、酗酒 习惯于静坐的人 精神紧张 患肝肾疾病、糖 尿病、高血压事半功倍,三、血脂的实验室指标与临床表现,（一）血脂的实验室指标,各类脂类血浆水平的临床意义mmol/L,（二）高脂血症的临床表现,没有症状 血脂不高,动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程,高血脂的表现：黄色瘤(少见),高血脂的表现 ：动脉硬化,坏死中心 细胞碎片 胆固醇结晶 胆固醇酯 钙质,正常动脉构造,异常动脉构造,外膜,内膜：主要包含 内皮细胞,中膜，主要包含平滑肌细胞,纤维帽 增殖的平滑肌 胶原细胞 细胞内外脂质 泡沫细胞,高脂血症的临床表现,血脂（TC、TG、LDL
5、-ch）测定高于同性别正常值 高密度脂蛋白低于同性别正常值 多伴有脂肪肝或肥胖 角膜弓和脂血症眼底改变 可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症,四、高脂血症的治疗,调节饮食结构,改善生活方式,药物治疗,调节血脂 三大法宝,健康饮食,升高血脂的食物: 动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼； 降低血脂的食物: 蔬菜 、水果 、豆类及豆制品 、海产品（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。,改善生活方式,减肥,限酒,戒烟,有氧运动,高脂血症的治疗,了解治疗目标 改善生活方式 坚持药物治疗,调节各血脂参数， 并达到推荐的治疗目标值,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估
6、,决定治疗,确定目标值,达标,调脂药的主要类别,调脂药的选用参考,常用调节血脂药,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸,他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定 12年坚持探索的循证历程,现有他汀降低LDL-C水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量),他汀对肝脏的影响,起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。 ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生
7、迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对肝脏的影响,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群 他汀治疗不会增加肝损害 小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化,安全有效推广应用他汀,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎 指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉
8、症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,他汀以外的调脂药物,贝丁酸类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂，阿昔莫司 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考,常用调脂药物贝特类,剂量及用法 吉非贝齐每日0.91.2g, 分23次服用 非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d 微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d 苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d 副反应 胃部不适、恶心、食欲不振 血清转氨酶升高 伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）,常用调脂药物烟酸类,剂量及用法 - 缓释烟酸开始0.5
9、g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用,常用调脂药物烟酸类,副反应 常见副反应： 面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应： 消化性溃疡 糖耐量降低 糖尿病恶化 增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,常用调脂药胆酸螯合剂,剂量及用法： 考来烯胺 (4g ), 剂量：16-24 g/日, 分 46次服用 考来替泊 ( 5g ), 剂量：20-30 g/日, 分 2剂服用 主要不良反应: 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适 干扰华法林、
10、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收,联合用药,他汀类+依折麦布 提高药效25% 混合性高脂血症：他汀类 + 非诺贝特 贝丁酸类 + 血脂康 高胆固醇血症：胆酸螯合剂 + 依折麦布 低HDL-ch：他汀类 + 烟酸 严重高三酰甘油： 非诺贝特 + -3脂肪酸 严重混合高脂血症：胆酸螯合剂 + 烟酸,混合型血脂异常的治疗,常需要联合作用机制不同的降脂药物,高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TG LDL-C 已降至
11、其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG 在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用 基因治疗技术尚不成熟 透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标为 LDL-C100mg/dl，治疗首选用他汀 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40% 高甘油三酯血症作为治疗目标： TG 15
12、0199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒 TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类,糖尿病,低 HDL-C 血症作为治疗目标： 治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C 戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类,中度以上的高甘油三酯血症,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 H
13、DL-C的目标值 (LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类 TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类,老年人血脂异常的治疗,老年人降脂治疗同样获益 老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应 降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量,五、调节血脂药的合理应用于药学监护,1.定期检查血脂或安全指标 如肝功能（AST、ALT）、血钙、碱性磷酸
14、酶、肌磷酸激酶（CPK）水平，如有异常应考虑是否需减量或停药 2.提倡联合用药，但同时联合用药宜慎重 3.提倡晚间服药 肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效 4.初始剂量宜小 5.关注各药的不良反应、禁忌症和药物相互作用,降脂治疗过程中的安全性监测,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标 安全,2. 48周复查 6-12月复查,血脂控制不理想的原因,很多人对高脂血症的危害了解不够 过分相信饮食疗法而忽略药物治疗 相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物 对血脂治疗缺乏正确认识 很多人把血脂降至正常后就停药
15、(这是很不正确的) 注意：降脂药物需要长期服用！,成功治疗的要素,选择合适的药物和剂量 监测治疗效果 复查血脂，如未达标，要调整药物或者剂量 坚持服药,练习题,1以下调节血脂药的作用机制中，最正确的是 A减少脂质吸收 B干扰肝内脂蛋白合成 C加速脂质的分解或排泄 D增加脂蛋白从血浆中清除速度 E干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节,高脂血症的治疗,药物治疗 1.调节血脂药的治疗原则 调节血脂药品种很多，效果各异。就其作用机制而言，不外乎干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节，如减少脂质吸收，加速脂质的分解或排泄，干扰肝内脂蛋白合成，增加脂蛋白从血浆中清除速度等。,1以下调节血脂药的作用机制中，最
16、正确的是 A减少脂质吸收 B干扰肝内脂蛋白合成 C加速脂质的分解或排泄 D增加脂蛋白从血浆中清除速度 E干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节 答案：E,2以下药物中，治疗高胆固醇症首选的药物是 A烟酸 B吉非贝齐 c普伐他汀 D考来替泊 E阿昔莫司,2以下药物中，治疗高胆固醇症首选的药物是 A烟酸 B吉非贝齐 c普伐他汀 D考来替泊 E阿昔莫司 答案：C,3以下饮食疗法治疗高脂血症的叙述中，不正确的是 A控制摄盐 B增加摄人可溶性纤维 C.增加蛋白质或碳水化合物 D.选择能降低LDLch的植物甾(zi) 醇 E减少饱和脂肪酸和胆周醇的摄入(动物 脂肪),高脂血症的非药物治疗,1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物比例；尽量选择能降低LD
