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1、消化道出血,中南大学湘雅医院 冷爱民,消化道,任何病因致消化道病变引起的出血(除外口腔),主要表现为呕血和便血,轻者可无任何自觉症状,重者可危及生命。,根据解剖部位可将消化道出血以屈 氏韧带为界分为上消化道出血和下消化 道出血。,上消化道出血是指任何病因致屈氏 韧带以上的消化道,包括食道、胃、十 二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的 出血,包括胃肠吻合术后的空肠病变出 血,排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。,下消化道出血是指任何病因致屈氏韧 带以下的消化道病变引起的出血。,根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。,病因
2、:,病因很多,最常见的是消化性溃 疡,食管静脉曲张破裂出血,,急性胃粘 膜病和胃肿瘤。,(一)食管疾病,食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎 (反流性、憩室炎)、食管癌、食管损伤 (物理损伤;食道贲门粘膜撕裂;器械检 查;异物或放射性损伤;化学损伤:强 酸、强碱或其他化学剂损伤等)。,食管疾病,食管静脉曲张出血约占急性上消化 道出血的10%,死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治疗,再出血率占 50%,1年的死亡率占60%。 门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,胃底食管静脉曲张破裂出血,食管炎,(二)胃及十二指肠疾病,溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤 (胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉
3、、 MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 等)、血管异常(血管瘤、动静脉畸 形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称 Dieulafoy病,(二)胃及十二指肠疾病,十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变(吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等)、其他病变如:钩虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位胰腺等。,胃、十二指肠球部溃疡:占上消化道出血的50%,占急性上消化道出血死亡率的6%。,球部溃疡,胃溃疡,胃癌,MAIT淋巴瘤,胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病,(三)肝及胆道出血,罕见,感染、结石、肿瘤、蛔虫、 手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出 血,肝脏及胆道疾病引起
4、的出血, 大量 血液流入十二指肠,造成呕血或便血。,(三)肝及胆道出血,如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊及胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出 血。,(四)胰腺疾病,胰腺炎、癌等 慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静 脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管 静脉曲张破裂出血。,(四)胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血。 胃泌素瘤(胰腺非细胞瘤)分泌大量胃 泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡 出血。,(五)全身性疾病,血液系统疾病、尿毒症、结节性多 动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、 抗凝 药过量、应急性病变如颅内疾病与严重 损伤:Cushing溃疡、烧伤Cur
5、ling溃 疡、多器官功能衰竭等。,(六)急性传染病,流行性出血热、钩体病、登革热、 暴发性肝炎。,上消化道出血病因以消化性溃疡最为 多见,占上消化道出血的50%,占急性 上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底 或食道静脉曲张破裂,约占急性上消化 道出血的10%,,死亡率占急性上消化道出血的 15%,如果不治疗,再出血率占50%,1 年的死亡率占60%,门脉高压性胃病 出血占肝硬化病人的20%,再次为急性 胃粘膜病变。,临床表现,一)消化道局部症状:恶心呕血黑便 1 上消化道出血是否呕血取决于 1) 量: 胃内存血大于300ml左右。 2) 部位:幽门以上部位。,非绝对:如出血量小或速度较慢可不
6、呕 血,而幽门以下病变如十二指肠病变出血量 大、速度快,血液可反流入胃而呕出。,2 上消化道出血呕血的颜色取决 于:量和时间。量小、时间长为咖啡 色;量大时间短为鲜红色。,3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用 形成酸化正铁血红蛋(hematin)而致 呕吐物为咖啡色。 4 呕血后4小时即可出现黑便。,二)全身症状: 1 贫血和血象变化:量不大但反复 或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、 耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。 面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风 样杂音。,急性大量出血早期可无明显变化, 34小时后才出现贫血,为正细胞正血 色素性贫血,24小时后网织红细胞升 高,47天可达510%,25小时
7、白 细胞升高达1020109/L,23天后 恢复正常。,2 周围循环衰竭:短时间内大量 出血可引起循环衰竭,导致失血性休 克,血压小于70mmHg、皮肤苍白、四 肢厥冷、出冷汗。,上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系:一次出血量,500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒 张压升高 1000ml-不安、口渴、面色苍白 四肢厥冷、出冷汗,收缩压降至 90mmHg、心率100次/分、尿少,表现 为轻度失血性休克,1500ml-淡漠、口渴重、面色 苍白、末端紫绀,心率100-120次/分、 收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿 量很少,表现为中度失血性休克,2000ml-意识模糊甚至昏迷, 皮肤花
8、斑样,紫绀重、呼吸困难,心率 120次/分、收缩压小于60mmHg、无、 尿,表现为重度失血性休克,3、发热 24小时后出现,35天降 致正常。,4、氮质血症:肠源性氮质血症 肾性氮质血症 在严重失水和血压降低 的情况下, 由于缺血、缺氧和低血容量, 肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均 降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能 衰竭,2448小时达高峰,34天降致 正常。,诊断及鉴别诊断,一)定性: 确定是否上消化道出血。 1 排除消化道以外的出血因素 排 除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞 咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排 除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问 和局部检查。 排除进食引起黑便:如
9、 动物血,炭粉,含铁剂的药物或含铋剂的药 物。,2 判断是上消化道出血还是下消化 道出血:呕血提示上消化道出血,血便 大多来自下消化道出血。,判断上消化道还是下消化道出血,二) 定量:出血量的估计,每日消 化道出血510ml粪便隐血试验阳性, 每日出血量50100 ml可出现黑便。,三)定因:确定出血的原因。 1、 临床表现及实验室检查。 2、 胃镜。 3 、 X线检查。 4、 其他:如DSA,SPECT等。,四)出血是否停止的判断: 下列情况提示出血未止或再出血: 1、 反复呕血,或黑便次数增多、粪质稀薄,肠鸣音亢进; 2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善,或虽好转又恶化;,3
10、、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续 下降,网织红细胞持续升高; 4、补液或尿量足够的情况下,血尿素氮 持续或再升高。,治 疗,上消化道出血时大出血病情危急、 变化快,必须争分抢秒,采取积极有效 措施。,一)一般措施:卧床休息,保持 呼吸道通畅,吸氧,禁食。严密观察 病情变化。,二)维持有效循环血容量:迅速 建立有效的静脉通道,积极输血补 液,保证重要脏器的血氧供应。下列 情况为紧急输血指征:1、 改变体位 出现晕厥、血压下降和心率加快;2、 失血性休克;3 、血红蛋白低于70克/ 升或红细胞比容低于25%。,三)止血措施 1、静脉曲张性上消化道出血 1)药物: 垂体后叶素:0.2 0.4U/M
11、in,副作用:腹痛、血压升高、心 律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸 甘油舌下含服,每次一片,30分钟一 次。, 生长抑素:施他宁:首剂250g 静脉注射,然后250g/小时维持。善 宁:首剂100g静脉注射,然后25 50g/小时维持。 止血敏 立止血等。 口服去甲肾上腺素或凝血酶,甚至云 南白药。,2)三腔二囊管压迫止血。 3)内镜止血: 注射硬化剂; 套 扎。 4)外科手术。,2、非静脉曲张性上消化道出血 1)药物: 抑酸药物:PPI 奥美啦唑 40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。 口服去甲肾上腺素或凝血 酶,甚至云南白药。,2)内镜治疗:微波、激光、电凝、止血 铗等。
12、3)外科手术。 4)介入治疗。,消化道,下消化道,任何病因致屈氏韧带以下的消化 道病变引起的出血,病 因,小肠疾病 : 肠结核 ,肠伤寒,急性出血 性坏死性小肠炎,小肠肿瘤, Crohn病, 小 肠血管瘤,小肠血管畸形,小肠憩室炎 或溃疡,肠套叠,淋巴瘤,基质瘤,寄 生虫,过敏性紫癜。,42岁男性便血1周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血 经口,美蓝染色后,21岁,男性 反复黑便1年半,再发5天,回肠中下段憩室 经肛,回肠中下段憩室,憩室开口旁溃疡,回肠鲜血 经肛,44岁男性 反复便血16天,44岁男性 反复便血16天,空肠鲜血,44岁男性 反复便血16天,空肠距屈氏韧带15cm肿块 经口,小肠基
13、质瘤,61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天,回肠中下段血管畸形 经肛,回肠中下段血管畸形,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上段钩虫肿块 经口,小肠钩虫,小肠钩虫,结肠疾病,急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾,非特 异性溃疡性结肠炎,结肠憩室炎,结肠 癌,结肠息肉病,缺血性肠炎,结核, Crohn病,血管瘤,血管畸形,过敏性紫癜。,直肠肛管疾病,直肠肛管损伤,非特异性直肠炎,直肠 息肉,直肠癌,痔,肛裂,肛瘘。,感染性出血,肠伤寒,副伤寒,钩端螺旋体病,流行 性出血热,重症肝炎,败血症,血吸虫 病,钩虫病等。,全身性疾病,白血病,血小板减少性紫癜,过敏性紫 癜,血友病,遗传性毛细血管扩张症,维 生
14、素C及K缺乏症,肝脏疾病等。,临床表现,1 便血 下消化道出血,如出血量多则呈 鲜红,若停留时间较长,则为暗红色。肛 门或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直肠肿 瘤引起的出血,表现为血色鲜红不与粪便 混合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜 血滴出或喷射者。,出血量不多则全身症状不明显,如短期 内出血量多,则可出现贫血及周围循环衰 竭症状。,小肠出血并在肠道停留时间较长,表现 为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道 出血量每日大于50ml,红细胞破坏后,血 红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚 铁,故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发 亮,类似柏油,故称柏油样便。多见于上 消化道出血,下消化道出血血液在肠内停
15、 留长,亦可产生柏油样便。,阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便, 急性细菌性痢疾为粘液脓性血便,急性出 血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便,并 有特殊的腥臭味。,伴随症状,里急后重(tenesmus),提示肛门,直肠 疾病,见于痢疾,直肠炎及直肠癌。发 热 传染性疾病或恶性肿瘤,如败血症,流 行性出血热,钩端螺旋体病,胃癌,结肠 癌等。,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者,可能与 肝硬化门脉高压有关。 皮肤与粘膜出现 成簇的, 细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血 管扩张症。腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤, 结肠癌,肠结核,肠套叠及Crohn病等。,诊 断,1 除外上消化道出血 2 根据临床表现 3 实验室检查 4 影象学检查 1)结肠镜 2)X线检查 3)DSA或SPECT 4)胶囊内镜 5)小肠镜,治 疗,主要是病因治疗 1 病因治疗:根据不同病因采取不同的 治疗方法,如药物治疗,内镜治疗,外科 手术治疗。 2 一般措施及维持有效循环血容量同上 消化道出血。,3 止血治疗: 1)血酶或云南白药保留灌肠。 2)血管活性药物 3)动脉栓塞 4)急症手术,