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1、 编号： 新区科技创新专项资金（承担政府公共服务职能平台补贴）申 请 表申请单位（盖章）：申请贷款项目名称：所属区县： 开发区 大兴区 联 系 人： 部门/职务： 联系电话： 手机： 电子邮件：申请时间： 2014年 月 日一、企业基本情况企业名称（全称）主营产品（服务）所属技术领域 电子信息技术 生物与新医药技术 航空航天技术 新材料技术 高技术服务业 新能源及节能技术 资源与环境技术 高新技术改造传统产业 其他领域地址邮编法定代表人姓名手机身份证号电话传真电子邮箱注册时间注册资金（万元）其中外资（含港澳台）比例（%）经济类型国有独资企业（有限责任公司 股份有限公司 其他企业）国有控股企业（
2、有限责任公司 股份有限公司 其他企业）非国有控股企业（有限责任公司 股份有限公司 其他企业）股权结构股东名称（前三位）股东性质（外资、内资）股权比例（%）初次认定为国家级高新技术企业时间国家级高新技术企业证书编号发证时间是否为中关村高新技术企业证书编号发证时间企业2013年度财务状况工业总产值（万元）销售收入（万元）增加值（万元）缴税总额（万元）税后利润（万元）出口创汇（万美元）资产总额（万元）固定资产（万元）资产负债率（%）上市情况（证券交易所）沪深主板 创业板 中小板 新三板香港 海外 准备上市 未上市二、平台建设投入情况平台成立名称平台成立时间平台负责人联系电话邮箱场地性质租用 自有场地
3、面积（平方米）公共技术服务一起设备等投入金额（万元）是否由孵化器和产业园为主体建设的平台2013年投入平台的研发费用（万元）2013年销售收入（万元）国家级/市级/区级公共技术服务平台认定情况国家级市级区级国家级/市级/区级公共技术服务平台认定时间已完成条件投资（支出）总额（万元）是否承担政府公共服务职能的平台年度耗材费（万元）燃料动力费（万元）场地租赁费（万元）其他（万元）申请金额合计（万元）三、平台具体内容（限800字）（包括项目简介、要解决的主要问题、解决方案、工作任务、关键技术、创新点等）四、平台的运行情况（限800字）（包括经济效益情况、生产情况、知识产权情况、解决就业情况等）五、项
4、目申请单位意见我单位现申请专项资金支持，并承诺对以上所填内容的真实性负责。企业法人签字： （公章） 年 月 日填写说明1、“经济类型”需对“（）”内的选项进一步选择；2、“拥有专利（知识产权）数”是指在申报年度拥有的、经国内外有关部门授权并在有效期内的专利（知识产权）总数，不包括因放弃权利等原因提前失去效力的专利（知识产权）；3、“何年何月认定为高新技术企业”是指按照国科发火2008172号文件认定的高新技术企业；4、贷款合同期限是从何年何月何日到何年何月何日；5、本表用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可以适当附页；6、企业对所填写内容的真实性负责。一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。附件：1.新区科技创新专项资金申请表；2.企业营业执照副本、税务登记证副本、组织机构代码证副本、统计证副本的原件及复印件；3.有关部门出具的公共服务平台认定证明材料；4.具有资质的中介机构出具的企业上一个会计年度的财务审计报告（含资产负债表、损益表、现金流量表）；5.相关费用补贴申请报告；6.耗材费、燃料动力费、场地租赁费支出清单情况证明（审计报告或银行对帐单、开具的发票底单复印件）。 7
