二、医疗保险管理系统的设计与开发

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1、医疗保险管理系统的设计与开发 1 摘要摘要 医疗保险信息管理系统是运用计算机、网络通信等信息技术，依托常德市 公用信息平台，建立的全市统一的医疗保险业务管理及服务体系，从而实现全 市医疗保险基金缴纳、记录、核算、支付及查询服务等计算机管理，保障基本 医疗保险改革政策的顺利实施。今后，全市还将按照统一的标准，逐步建立融 医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、社会福利、社会救济、 卫生保健等多项服务功能为一体的综合性社会保障技术支撑体系，实现各项保 障信息的有效交换和资源共享。 本文详细分析了医疗保险的业务需求和计算机办公的需求，设计了医疗保 系统的所需的所有功能。该系统开发主要包括医

2、保中心管理系统和医疗机构管 理系统。医保中心应用及医疗机构前台应用程序的开发两个方面。系统支持医 疗保险业务以对医疗机构联网，核查管理业务，采用数据集中在市本级的大集 中的方式，实现数据的集中管理，减少重复的硬件投资；实现管理一生、服务 一生的医疗保险管理理念；同时实现市级数据平台与省级平台数据对接;采用三 层的技术路线，大大提高业务快速发展的需要，同时保证医疗保险数据的安全 与保密管理实现“业务导向、协同集中”为理念，以业务工作流程为基础，体 现信息流、资金流的协调统一；建设医保与医疗机构实时联网的统一的医保客 户端软件，实现镇城居民与其它医疗险种接口的统一；扩大医疗机构联网规模 和数量，更

3、好的服务常德市四区七县的城镇职工参保人员。 关键词关键词: : 信息管理系统,平台数据对接,实时联网, 三层架构 医疗保险管理系统的设计与开发 2 目录目录 摘要摘要1 第一章第一章系统概述系统概述.3 1.1 系统名称 3 1.2 现行系统存在的问题 3 1.3 项目目标 4 第二章第二章 开发工具及硬件配置要求开发工具及硬件配置要求5 2.1 开发工具 5 2.2 硬件配置要求 5 2.2.1 中心数据库主机配置.5 2.2.2 中心应用服务器配置.5 第三章第三章需求分析需求分析.6 3.1 公共业务系统需求 6 3.2 医疗待遇系统需求 7 第四章第四章 系统总体结构设计系统总体结构设

4、计8 4.1 系统功能结构图 8 4.2 系统功能描述 8 4.3 系统框架设计 9 第五章第五章详细设计详细设计.11 5.1 公共业务系统详细设计 11 5.2 医疗待遇系统详细设计 23 第六章第六章 测试设计测试设计33 6.1 系统测试的基本原则 33 6.2 医疗系统单元测试 33 6.2.1 单位参保登记测试案例33 6.2.2 制作基金拨付单测试案例.35 6.3 医疗系统测试结论 38 6.3.1 系统缺陷.38 6.3.2 系统使用注意事项.38 第七章第七章系统使用说明系统使用说明.39 7.1 运行环境 39 7.2 安装指南 40 7.3 使用指南 40 体会与收获体

5、会与收获41 致谢致谢42 参考文献参考文献43 医疗保险管理系统的设计与开发 3 第一章第一章 系统概述系统概述 1.11.1 系统名称系统名称 当今时代是飞速发展的信息时代。在各行各业中离不开信息处理，这正是 计算机被广泛应用于信息管理系统的原因。计算机的最大好处在于利用它能够 进行信息管理。使用计算机进行信息控制，不仅提高了工作效率，而且大大的 提高了其安全性。 常德大医保城镇职工医疗保险系统工程内容包括：建立以常德市为统筹中 心，以鼎城、武陵、西湖、西洞庭四个区和汉寿、桃源、临澧、澧县、石门、 安乡、津市七县为分中心的常德大医保城镇职工医疗保险系统，在参保和征收 的基础上按照收支两条线

6、财务业务一体化管理模式的要求建立相对独立的管理 系统。所涉及业务为中心、医院、药店和社区四个机构保险业务其它的边界业 务不在本级建设需求范围之内构架上满足多中心的管理模式符合大医保建设的 规范与指导思想。 1.21.2 现行系统存在的问题现行系统存在的问题 常德市目前使用的城镇职工医疗保险系统是长信公司开发的一套二层系统， 各区县从 2000 年后先后招标采购建成了自己的保险系统，目前的服务器、网络、 信息系统都是由各区县自己维护。医疗机构发生的业务不能及时的传送到各医 保中心的数据库，这样造成数据丢失和错误数据，各县区的参保职工只能在各 县区办是医疗业务不能在全市进医疗业务的及时结算。 综上

7、所述，确定出本课题的研究内容为: 1.业务的分级管理。 适应社会医疗保险业务“两级机构、分级管理”的管理模式。 2.住院、门诊及购药的统一管理。 实现住院、门诊及购药的全程管理，实现统筹基金与个人帐户的全程管理。 3.动态实时的监控。 根据业务需要，对住院、门诊及购药实行实时或非实时的监控，能够实现 对就医、结算、购药和个人帐户余额等的动态监控，使医保管理部门能够高效、 方便地对医保业务进行监督。 4.较好的可扩充性。 能够适应因医疗保险政策调整、业务模式变动的要求，比较方便地实现新 的医疗保险层次或类型。 5.手工到帐和零星报销的接口。 建立虚拟医院，相关审批业务、零星报销业务等均在信息系统

8、中实现。 6.资源的监测与分析。 能实现各业务模块对系统资源的占用情况进行监控，并提供相应分析报告。 7.体系结构。 医疗保险管理系统的设计与开发 4 应用系统采用三层或多层结构。 应用系统采用三层或多层结构。 8动态的参数化管理。 实现动态的参数化管理，参数化率不低于 80%，提高信息系统的可维护性 和可扩充性。 9数据共享和数据交换。 系统与征缴数据实时共享。遵循统一的数据接口标准，与其他子项目或定 点医疗机构、定点零售药店等进行数据交换。 10组件化的程序设计。 尽量采用组件化的程序设计，新增业务的软件开发不影响己有系统业务的 正常运作。 11网上办理和业务咨询。 网上办理和政策法规查询

9、、医疗保险业务咨询等。 12.统计分析与辅助决策。 采用先进的统计分析方法，对公务员医疗保险决策提供辅助支持。 13财务子系统。 已使用安易财务软件，实现与征收、支付数据同源的财务管理要求，必须 保证实现无缝连接并提供维护服务。 14数据联网传输要求。 保证数据安全性和完整性。 15磁卡和 IC 卡。对公务员参保人群，系统 IC 卡，并兼容现行借记卡， 最终实现借记卡向 IC 卡的过渡。 1.31.3 项目目标项目目标 建立以常德市为统筹中心，以鼎城、武陵、西湖、西洞庭四个区和汉寿、 桃源、临澧、澧县、石门、安乡、津市七县为分中心的常德大医保城镇职工医 疗保险系统，在参保和征收的基础上按照收支

10、两条线财务业务一体化管理模式 的要求建立相对独立的管理系统。所涉及业务为中心、医院、药店和社区四个 机构保险业务其它的边界业务不在本级建设需求范围之内构架上满足多中心的 管理模式符合大医保建设的规范与指导思想的医疗保险管理系统。 医疗保险管理系统的设计与开发 5 第二章第二章 开发工具及硬件配置要求开发工具及硬件配置要求 2.12.1 开发工具开发工具 开发工具主要是用 JAVA,PB,SQLSERVER2000,ORCLE 10G。 2.22.2 硬件配置要求硬件配置要求 2.2.12.2.1 中心数据库主机配置中心数据库主机配置 数据库主机的资源分配和医保数据库配置参照一体化总体设计部分内

11、容， 根据常德大医保项目的设计要求，对中心数据库主机的运行环境要求如下： TPMC ：100000 内存：10.8G13.5G 磁盘容量：640G 2.2.22.2.2 中心应用服务器配置中心应用服务器配置 中心应用服务器的资源分配和应用配置参照一体化总体设计部分内容，根 据常德大医保项目的设计要求，对中心应用服务器的运行环境要求如下： TPMC：150000 内存：6G 以上 磁盘空间：40G 医疗保险管理系统的设计与开发 6 第三章第三章 需求分析需求分析 需求分析就是描述系统的需求，主要是用来准确地回答“系统必须做什么？ ”这个问题。是软件设计过程中的第一个阶段，也是关系到软件开发成败的

12、关 键步骤。在这个阶段中，用户和开发者要做大量的调查和研究，收集信息，明 确系统功能，了解系统应具备的各项功能。需求分析是在可行性研究的基础上 进行进一步深化，细化，具体化。需求分析的结果是系统开发的基础，它的成 功与否直接关系到项目的成败和软件的质量。 3.13.1 公共业务系统公共业务系统需求需求 公共业务系统分为单位管理，个人管理，缴费管理三部分。 (1)单位管理业务描述: 单位参保登记是对未参加社会保险的单位受理参加社会保险登记，确定其 参加的社会保险险种，同时建立相应的基本档案资料，是参保个人进入系统的 前提条件。 单位参保审核是对已经录入系统的参保单位的相关信息进行确认，未经审 核

13、的单位不参与系统的任何处理。审核时需记录审核时间、审核人信息。 单位参保审核可以进行参数配置，不需要的可以在参保登记时自动审核。 个人参保登记对建立参保人员的个人基本信息库。新单位参保或单位为新 招收、调入的职工办理参保手续,业务经办人员根据参保单位或个人提供的相关 资料，录入个人基本档案信息. (2)个人管理业务描述 个人参保登记,采用 EXCEL 文件进行导入职工批量参保基本信息，导入系统 时，需要系统校验单位提供的导盘文件中的新参保职工数据是否符合参保的标 准，存在错误信息的参保人员文件不能校验通过，需要重新修改好再导入到系 统中校验保存。 个人参保审核,对未审核的参保人员的基本信息与参

14、保险种信息进行审核， 未经审核的参保个人不参与系统的任何处理，审核时记录审核时间、审核人信 息。 个人信息修改，已审核的参保个人信息需要发生变更时，由中心业务人员 修改个人基本档案信息。对个人参保人员信息进行变更的同时记录相关修改历 史信息。 个人信息查询,根据姓名、身份证等条件查询参保人员信息，包括个人基本 信息、个人参保信息、缴费信息、划入个人账户信息、账户信息等。 (3)缴费管理业务描述 医疗保险管理系统的设计与开发 7 工资申报，职工工资总额按年度核定。参保单位必须在每年 3 月 31 日前， 向医疗保险经办机构申报和核定上年度职工工资总额，确定基本医疗保险费缴 费基数，从当年 4 月

15、 1 日起按新核定的基数缴费。 参保单位缴费工资申报可采用导入报盘文件（excel）的方式完成单位所有 参保个人年工资上报，同时也能指定参保个人完成单个缴费工资的申报。 缴费工资申报审核,是对已经录入系统的工资申报信息进行确认，未经审核 的信息不参与系统的任何处理。审核时需记录审核时间、审核人等相关审核信 息。 单位正常月计算,业务人员在规定时间内对每个单位进行本月的应缴计算， 计算出单位的本月应缴保险费的金额。 单位稽核补缴计算,是针对单位少报了工资的人员进行基数调整补收的计算。 缴款登记，是对单位和个人的缴款进行登账操作。 制作收缴凭证,对实际缴款金额制作财务凭证。 3.23.2 医疗待遇

16、系统医疗待遇系统需求需求 医疗待遇系统需求主要分为医疗费用录入，基金拨付两大部分。 (1)医疗费用录入 医疗费用录入分为四种：购药、门诊、住院、生育（计划生育）医疗费用。 也就是录入各种医疗业务发生的费用并计算出基金报销金额。 (2)基金拨付 制作基金拨付单，区域医保中心对已经审核完成的费用按照对象类型（医 疗机构、单位、个人）以及业务类型（中心报账、购药、门诊、住院、门特、 年终清算）等类型，对一定时期内的费用进行制作基金拨付单，计算的过程中， 将产生申报费用、审核拒付、审核应付、扣付金额、超定额暂扣、预留金、实 际应付等费用信息，形成拨付单。 基金拨付单审核，区域医保中心对已经制作的基金拨付单进行审核，对于 拨付单的费用需要调整可以通过调整扣付金额达到调整的效果，审核完成的拨 付单，即可以进行打印拨付单。对于有问题的拨付单可以进行取消审核和取消 制单重新进行制单。 基金拨付单登记，区域医保中心的财务科根据已经确认好的拨付单进行基 金拨付单登记，登记完成的拨付单产生财务数据，由财务做账。 制作拨付凭证,对于已经进行拨付登记的拨付单，需要进行取消拨付登记， 才能进行