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1、 病历姓 名 性 别 联系电话 过 敏 史 病案编号 病案编号： 基本资料姓名 性别 年龄 联系电话 单位地址或住址： 客户来源：A、转诊 B、VIP共享 C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史 治疗史 高血压 （是） (否) 心脏病 （是） (否)糖尿病 （是） (否) 癫痫病 （是） (否)疤痕体质（是） (否)近期用药史 其它 专科情况 临床诊断 激光治疗协议书患者姓名性别年龄病案编号单位地址或住址诊断手术日期拟手术名称电 话身份证号不愿提供身份证号码请签名确认一、 治疗前需照像作为病例资料保存。 二、 如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，
2、治疗前应向医生说明。三、 部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。四、 患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。五、 瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。、六、 色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。七、 术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。八、 由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。九、 由于每个
3、人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。十、 姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。本人对上述情况已完全理解，同意手术。患者或家属签字：与患者的关系：年 月 日本人对上述情况不理解，不同意手术。签名：年 月 日谈话医生：手术负责医生签名：年 月 日激光术后注意事项1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段；术后当天清洗治疗区域避免水温过热/治疗区域保
4、持干燥，不能沾水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。2、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。3、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、A酸、磨砂类护肤品，禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可挤、压、碰、磨擦治疗面。4、注意补水、防晒：多敷温和的补水面膜，护肤产品以补水性能的医学美容护肤品为主；外出打伞,禁暴晒。5、治疗期间不能拔除治疗区域毛发。6、治疗后7天内勿进食辛辣刺激食物（包括海鲜），勿饮酒；1个月内不吃感光性食品（如芹菜、韭菜、香菜、芒果、可乐等）和感光性药品（四环霉素类、磺胺药、抗忧郁药、利尿剂、降血糖药、消炎止痛
5、药、女性荷尔蒙制剂等）。7、遵医嘱每天外涂抗生素药膏1-2次。8、治疗部位愈合期间请不要参加剧烈运动，以免过多的汗液使恢复期延长。如有水泡或表皮破损的，一周内不能沾水，待结痂后自然脱落，禁强行撕脱痂皮、搔抓，否者可能会导致色素沉着或色素脱失，甚至诱发疤痕，期间建议使用促表皮生长类药品帮助表皮修复生长，促进机体修复。9、注意休息，消除压力，保证充足的睡眠时间；若有不良反应或突发状况，应立即复诊或与医院联系，以便作相应处理。10、治疗应遵医嘱进行，按时复诊，否者会影响疗效。 患者或家属签字：激光术后注意事项1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段；术后当天清洗治疗区域避免水温过
6、热/治疗区域保持干燥，不能沾水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。2、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。3、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、A酸、磨砂类护肤品，禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可挤、压、碰、磨擦治疗面。4、注意补水、防晒：多敷温和的补水面膜，护肤产品以补水性能的医学美容护肤品为主；外出打伞，禁暴晒。5、治疗期间不能拔除治疗区域毛发。6、治疗后7天内勿进食辛辣刺激食物（包括海鲜），勿饮酒；1个月内不吃感光性食品（如芹菜、韭菜、香菜、芒果、可乐等）和感光性药品（四环霉素类、磺胺药、抗忧郁药、利尿剂、降血糖药、消炎止痛药、女性荷尔蒙制剂等）。7、遵医嘱每天外涂抗生素药膏1-2次。8、治疗部位愈合期间请不要参加剧烈运动，以免过多的汗液使恢复期延长。如有水泡或表皮破损的，一周内不能沾水，待结痂后自然脱落，禁强行撕脱痂皮、搔抓，否者可能会导致色素沉着或色素脱失，甚至诱发疤痕，期间建议使用促表皮生长类药品帮助表皮修复生长，促进机体修复。9、注意休息，消除压力，保证充足的睡眠时间；若有不良反应或突发状况，应立即复诊或与医院联系，以便作相应处理。10、治疗应遵医嘱进行，按时复诊，否者会影响疗效。 患者或家属签字：治疗参数表 病案编号 日期 治疗项目次 数波 长脉 宽延 时能量密度医生备注收费记录
