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1、骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗,前言,静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。,前言,VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8和38.9。,前言,无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。,前言,流行病学研究显示静脉血栓栓
2、塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，7080在死亡前根本没有考虑到PE的可能。,危险因素及分层,大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。,VTE危险因素：,预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。 影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和
3、手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。,危险分层：,VTE的诊断,约 50% 80% 的DVT可无临床表现,由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大,及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。,一、DVT的诊断,1. 有症状和体征的DVT临床特点 (1)多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。 (2)起病较急,患肢肿胀、发硬、疼痛,活动后加重,偶伴有发热、心率加快。 (3)血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓延
4、伸至下腔静脉时,两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homan征和Neuhof征阳性。,Homan征,即直腿伸踝试验。检查时让患者下肢伸直,将踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。 Neuhof征,即压迫腓肠肌试验。 (4)后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:周围型,以血液倒灌为主;中央型,以血液回流障碍为主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障碍。 (5)血栓脱落游走可致PTE(见后)。,2. 静脉血栓形成的辅助检查,可根据患者病情
5、、医院设备、医师经验等做如下选择: (1)加压超声成像:通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号,为DVT的特定征象和诊断依据。该方法为无创检查,应做为筛查的首选手段。高度可疑者,如阴性应在57天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,阳性率较低。 (2)彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确率均较高,亦系无创检查,适用于对病人的筛选、监测。,(3)放射性核素血管扫描检查 (RDV):利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,是诊断 DVT 有价值的无创检查。 (4)螺旋CT静脉造影(CTV):是近年出现的新的 DVT 诊断方
6、法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 (5)静脉造影(venography):是确定诊断的“金标准”,但属于有创检查,且费用高。,(6)阻抗体积描记测定(IPG): 其原理是在大腿处放置一个袖带,探测充气前后下肢血流量的变化,袖带放气,下肢容量迅速恢复到基线水平被用做是静脉可变性指数。IPG检测对无症状DVT的敏感性差、阳性率低,对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。,(7)血浆D-二聚体测定: 用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多大于500 g/L,故如D-二聚体500 g/L可以除外诊断。由于在手术后
7、短期内病人D-二聚体几乎都呈阳性,对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前DVT高危病人的筛查。同时,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况时,D-二聚体也可大于500 g/L,故预测价值较低,阳性亦不能据此诊断DVT或PTE。另外,该项检查对80岁以上的高龄患者特异性也较低,不宜用于这些人群。,二、PTE的诊断,1. PTE 的临床表现 肺栓塞的临床表现主要决定于肺血管堵塞的多少，发生速度，和心肺的基础状态。基本有四个临床症候群。,1）急性肺心病：突发呼吸困难、濒死感、紫绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷（见于突然栓塞2个以上肺叶的患者） 2
8、）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音、胸腔积液 3）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状 4）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全,3.肺栓塞血流动力学改变,肺栓塞血流动力学反应主要决定于肺栓塞血管的多少和患者心肺基本功能状态。肺血管床堵塞50%以上的重症患者可发生右心衰竭、右心排血量下降，继发左心排血量下降、血压下降。栓塞前有心肺疾病患者更易引起右心衰竭和死亡。,4. 肺栓塞后功能改变,一、较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，增加气道阻力，肺通气量下降，造成呼吸困难； 二、发生肺栓塞后，肺泡表面活性物质减少，
9、肺发生萎缩，肺的顺应性降低； 三、肺栓塞后，栓塞部分肺泡形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分血流量相对增加，造成肺内分流，导致肺通气/灌注比例严重失衡,5. PTE 的辅助检查：可根据患者病情、医院设备、医师经验等做如下选择: 胸部 X 线片: 通常有异常表现,最常见的为两肺 ( 血管 ) 纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜渗出,但不特异,主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。 血气分析: PTE 通常伴有低氧血症,但超过20% 的患者动脉血氧分压 (PaO2) 正常。,心电图: PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现(SQT 图形,V1V3 导联
10、T 波倒置,右束支传导阻滞),这种改变通常与严重的 PTE 相关,但各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。,放射性核素肺扫描检查: 是无创的诊断技术,应用安全,但特异性有限,对可疑的 PTE 诊断有一定价值。该方法由两部分组成:灌注显像和通气显像。对于灌注显像,患者仰卧位深呼吸时静脉注射 99m锝标记的巨聚蛋白(MMA)。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床,而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下,更多外周血管床没有微粒分布,随后显影中该区成为“冷区”。通气显像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝标记的碳原子等在内的多种物质。,螺旋 CT 肺动脉造影 ( CTP
11、A ): 由于敏感性、特异性可达 95%,已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PTE 的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。,肺血管造影: 使用指征为:无创性检查无明确结果或无法得到结果;在有极高出血危险的罕见情况下 ( 如神经外科术后 );肺扫描结果异常或高度可疑;使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证。肺血管造影的相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰
12、竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。,超声心动图: 可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。 血浆 D-二聚体测定: 如前述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如500 g/L 可以除外 PTE。,围手术期静脉血栓的预防,根据患者的年龄、手
13、术的规模及危险因素，分4个等级进行预防,围手术期静脉血栓的预防,1、低危：无需特殊预防措施，坚持早期持续活动 2、中危：推荐小剂量UFH(5000 Bid)或LMWH3400U/d 3、高危：推荐推荐小剂量UFH(5000 Tid)或LMWH3400U/d,围手术期静脉血栓的预防,4、极高危：推荐药物（小剂量UFH Tid或 LMWH3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者建议出院后继续LMWH预防性抗凝治疗。,药物预防,大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂（
14、VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/效益。预防血栓策略不仅能改善患者预后，而且还能降低住院总费用。,一、抗血小板药物,阿斯匹林等抗血小板药物对减少动脉粥样硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保护作用，但不建议单独使用阿斯匹林预防VTE，主要的原因是支持抗血小板药物的临床研究规模小，设计有缺陷，结果不一致，其疗效较其他预防方法差，如低分子肝素。,二、抗凝治疗,1普通肝素 在静脉血栓的预防中，有大量研究证实了皮下注射普通肝素的疗效，但皮下
15、注射普通肝素较静脉用药生物利用度减少。皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者，如：普通外科手术、内科住院病人、妇产科和泌尿外科手术。但对于极高危的患者，不适于单独应用，如髋和膝关节置换术的预防，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。,剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。 中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。 高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。 治疗开始的时间： 大多数预防研究术前12小时给予 LDUH 5000U皮下注射， 术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射。,2低分子肝素,尽管不同LMWH的药理特
16、性有显著区别，而且每种LMWH都应当被当作一种独立的药物，但研究结果表明不同LMWH的疗效没有明显差别。目前还没有直接比较不同LMWH在外科手术患者中疗效的研究，不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。 中危剂量：LMWH3400U，每天一次 高危剂量：LMWH3400U/天，每天一次,不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量,治疗开始时间: 治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。,1）创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开始。 早期应用LMWH预防的禁忌证包括： 颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。,不伴明显出血的头部损伤、内脏器官(如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏)的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不是应用LMWH的禁忌证。 绝大多数患者能够在创伤后36小时
