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1、顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员 中国临床药理分会 委员 中华全科医学分会 常委 北京高血压学会 常委 中美脑中风协作组 药物治疗核心专家 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委,例 1,患者，男，61岁， 阵发性胸痛1年，持续1小时 平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转， ECG正常，平板运动试验阳性（）。 1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解， 吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。,例 1,入院查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bpm,心、肺（-）。 ECG
2、示：V1-V4 ST段弓背向上抬高。 急查血（距胸痛2小时）： TC 4.8 mmol/L (186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,诊断： 冠心病 急性心肌梗死（前壁） 血脂异常（混合型） 极高危患者（ACS,吸烟， 男，61岁）,治疗： （1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1 （2）阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd， 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍
3、他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 80 mg St, 40 mg Qn， 消心痛 15 mg Tid 低分子肝素60mg SC q12h,1周时 无不适感觉, 血压110/70 mmHg，HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置 血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院,6周时 无不适感觉,血压120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1
4、.16mmol/L)。 继前治疗，定期复查,6月时 有时心悸, 血压120/70 mmHg，HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-） 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案,例1：分析： （1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应70mg/dL(1.8mmol/L) 。 （2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信。 （3）他汀类是“ABCDE”
5、 二级预防的要药，入院时即启动。 越高危病人，越应强化治疗。,高血脂合理选药的关键是： 对抗动脉粥样硬化， 有效保护心脑肾血管！,CHD等危症（AS）一二三级预防 A 阿司匹林、抗凝、ACEI/ARB B -阻滞剂、控制血压 C 降胆固醇、戒烟 D 控制糖尿病、饮食 E 运动、教育,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,他汀的超群地位,1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者，以突发事件致死、致残。 2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件
6、，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物”。 ERIC TOPOL,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比， 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现
7、代治疗的稳定型冠心病患者， 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,十五年不懈探索 奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位,减少死亡及其事件： 稳定性CHD：33% ACS： 50%左右,中华心血管病学会 中华糖尿病学会 中华内分泌学会 中华临床检验学会 美国ATP3更新版2004 ATP4最新指南2011,共同制订 AS高危：LDL-C至少2.6mmol/L,中国成人血脂异常防治指南 （2007）,JACC 2008;51(15):1512-1524 ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治
8、疗目标值：,其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,2007年WHO心血管病预防指南明确要求：他汀治疗要长期
9、坚持，坚持终生,2009加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南:提出更积极的降胆固醇治疗方案,高危患者的血脂管理不设起始值 胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的降低幅度应50%,Can J Cardiol 2009;25(10):567-579,2011ESC/EAS血脂指南亮点,LDL-C是首要目标 HDL-C不作为干预靶点 极高危：、脑梗 天内启动大剂量他汀治疗 术前负荷量他汀治疗 脑梗/TIA他汀治疗 极高危：CKD的心血管风险,避免误区1：高危患者根据过时的化验单调药：达标太少、太晚、无目标 早期未优质高效降LDL-C；有时过重视TG 高危者，只图省钱，滥用低质仿制品； 防治脱节：不改
10、善生活方式，未长期综合控制其他CVD危险因素,避免误区2：高危患者使用哪种他汀都一样，且剂量太小： 导致抗AS强度不够,避免误区3：极高危患者不敢用负荷量他汀： 对品牌他汀（阿托伐他汀）重视不够,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水
11、平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。 2006 ESC稳定型冠心病防治指南,ESC指南专门论及他汀的降脂外作用,多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定、逆转斑块,* 阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物,1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 4. Taylor AJ,
12、 et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC会议摘要,ACS患者他汀序贯治疗策略建议 （PCI治疗者）,PCI术前2小时他汀强化 （阿托伐他汀40mg/d）,入院立即启动他汀 （阿托伐他汀80mg/d）,术后维持他汀治疗 （阿托伐他汀40mg/d）,出院带药（前1-2个月阿托伐他汀40mg） 之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,MRICAL NAPLES I,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLESII,ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PROV
13、E-IT IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLESII,ACS患者他汀序贯治疗策略建议 （药物治疗者）,入院立即启动他汀 （阿托伐他汀80mg）,维持他汀强化治疗至出院 （阿托伐他汀80mg/d）,出院带药（前1-2个月阿托伐他汀40mg） 之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,MRICAL NAPLES I,MIRACL PROVE-IT IDEAL-ACS,PROVE-IT IDEAL-ACS,例1：分析： （4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。 （5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少 1/3-1
14、/2。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。 （6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂。,避免误区4：死记硬背指南，未体现个性化和动态化调药,避免误区5：对于冠脉狭窄，过度重视介入手术，轻视规范药物防治,例1：分析： （7）调脂幅度较大的他汀类： 阿托伐他汀 10-40mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn 瑞苏伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn （8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布） 调脂幅度较大,例2,患者 女性 58岁 多饮多尿半年 体检：BP 140/87mmHg、HR 70次/分，腰围 84cm ， BM
15、I 25.3kg/m2，空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖 13.2mmol/L，HbA1c 8.0% 血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)。,例2诊断： 糖尿病2型(冠心病等危征) 代谢综合征 高危患者,例2处方： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 替米沙坦 80 mg Qd， 阿卡波糖 50 mg Tid， 二甲双胍 0.25 Tid 配合改善生活方式,4周后 血压126/80 mmHg HR 72次/分 腰围82cm BMI 2
16、3.3kg/m2 空腹血糖5.8mmol/L 餐后2小时血糖 7.2mmol/L 血脂：血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。,例2分析： （1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（1.29 mmol/L）全面达标。 （2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标(6.1 mmol/L)。 （3）替米沙坦 80 mg Qd，既使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。,例2分析： （4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。 （5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,糖尿病患者有大量的冠心病事件, 许多人首次心梗后死亡 LDL-C 在UKPDS等几个试验被证实，同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖
