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1、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 乳腺癌诊治指南与规范,2013版解读 邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院,乳腺癌严重危害全世界女性健康,Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN 2011;61:6990,Unpublished data,中国乳腺癌发病现况与年龄分层,2009年中国不同地区和不同年龄段女性的乳腺癌发病情况（ in all registry area）,乳腺癌诊治指南与规范 CACA Guideline for Breast Cancer,目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平 要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），又符合国情,编撰
2、内容（2007版，2009版，2011版，2013版） 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺X线检查与报告规范 共计16章节,产生方法： 提出草案 2006.06 专家评审 2006.09 共识会议 2006.11 意见反馈和三轮修订 2006.12-2007.03 07版发布及巡讲 2007.04-2007.12 对07版修订 2008.10 对09版修订 2011.04 对11版修订 2013.05,乳腺癌诊治指南与规范 CACA Guideline for Breast Cancer,指南纸质版本,网络平台,指南推广,指南全国继续教
3、育巡回演讲（20多个省（直辖市） 长 沙（湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫）石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽）重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙）南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川）济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京）合 肥（徽）、武 汉（鄂）,参加6000余人次,2013版目录,一 乳腺癌筛查指南 二 常规乳腺X线检查和报告规范 三 乳腺超声检查和报告规范 四 常规乳腺MRI检查和报告规范 五 影像引导下的乳腺组织学活检指南 六 乳腺癌术后病理诊断报告规范 七 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 八 乳腺癌前哨淋
4、巴结活检临床指南,九 乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南 十 乳腺癌全身治疗指南 十一 乳腺癌患者康复治疗共识 十二 乳房重建与整形临床指南 十三 乳腺导管原位癌治疗指南 十四 HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 十五 乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南 十六 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌
5、外科发展历程,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,保乳手术临床试验,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*单纯肿块切除，不加辅助放疗,开展保乳治疗的必要条件,外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作
6、患者主观意愿 客观条件成熟 医疗单位应该具备相关的技术和设备条件,适宜人群,主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者 临床期、期的早期乳腺癌 期患者(炎性乳腺癌除外) 经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑,乳腺癌保留乳房治疗,保乳治疗的绝对禁忌证 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者 病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者 患者拒绝行保留乳房手术 炎性乳腺癌,乳腺癌保留乳房治疗,相对禁忌证 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差 肿瘤直径大于5 cm者 靠近或侵犯乳头（如
7、乳头Pagets病） 广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。,但我们未将“年轻和基因突变”作为禁忌,手术标本的规范处理,原发灶标本标记上、下、内、外、表面、基底各面 钙化灶活检时行钼靶摄片,保乳标本的病理取材规范,病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。 切缘取材主要有两种方法： 垂直切缘放射状取材 和 切缘离断取材,腋窝处理,腋窝淋巴结清扫 或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术,T1-2N0M0,ALND,随访,SLN-,肿块切除,+S
8、LNB,SLN+,保乳治疗时SLNB结果讨论详见后面幻灯,即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高,一些中心近5年明显下降,合理的比例范围?,美国单中心保乳治疗数据,保乳后放疗,保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险,复发事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳后放疗适应证,原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗 70岁以上、期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。 部分乳腺短程照射？ 尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗,N Engl J Med 2004;
9、351:971-7.,与综合治疗的时间配合,需要辅助化疗 化疗后2-4周内开始术后放疗 内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展 曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时使用 不需辅助化疗 在术后8周内开始放疗 术后早期术腔体积存在动态变化，一般不推荐术后4周内放疗,监测保乳治疗后患侧乳房复发,* 真正 (confined to the original quadrant) * 其他 (involving outside the original quadrant),Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.,
10、重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术： 准确确定腋淋巴结病理学状况 对腋结阴性患者，替代腋淋巴结清扫术（ALND） 显著降低并发症，改善生活质量。,开展SLNB的必要条件,多学科协作 外科、影像科、核医学科、病理科等 学习曲线 开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术 完成一定数量的SLNB联合ALND，使SLNB的成功率达到90%、
11、假阴性率低于10%。 知情同意,SLNB指征,SLNB操作规范,示踪剂包括蓝染料和核素标记物 推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂 经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂 SLN的术中诊断 推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。任一阳性, 均行ALND。 有条件单位可采用经SFDA批准的分子诊断技术 SLN的术后诊断 金标准是逐层切片病理检测 联合或不联合免疫组化染色,不同转移类型的腋窝处理,宏转移 ALND是标准治疗 国外指南建议临床T1-2、腋结阴性，但病理1-2枚SLN宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国专家仍倾向接受ALND 微转移
12、单个SLN微转移接受保乳联合放疗时，可不行ALND 多个SLN微转移，中国专家倾向施行ALND。 ITC和SLN阴性 不再推荐施行ALND,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,辅助化疗和内分泌治疗,23,17,40,17,32,13,卵巢去势对ER,5年TAM对ER,联合化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,EBCTCG, Lancet, 2005,乳腺癌术后辅助全身治疗的选择,需综合考虑 1 复发风险的个体化评估 2 对不同治疗方案的反应性（肿瘤分子分型）,乳腺癌
13、术后复发风险的分组,2007 St. Gallen 会议指南,分子分型的标志物检测和判定,2013 St. Gallen 会议指南,不同分子分型的治疗策略,2013 St. Gallen 会议指南,浸润性乳腺癌的辅助化疗,接受化疗优于不化疗 联合化疗优于单药化疗 70岁以上患者接受化疗可能会有获益，应慎重权衡化疗带来的利弊,Lancet 2005, NEJM 1995,辅助化疗的疗效差异,一般认为，含紫杉类以蒽环类为基础CMF,post-SABCS 2005,辅助化疗方案的建议,基于内分泌反应性和危险度 合理应用剂量密度方案,Absent,Uncertain,Certain,R I S K,A
14、C T / AC D DAC FEC D,Dose dense AC T,CAF / CEF FAC / FEC A(C) CMF E CMF,AC T / AC D DAC FEC D,CMF x 6 AC x 4,CMF x 6 ? AC x 4 ?,CMF x 6 ? AC x 4 ?,Endocrine responsiveness,注意事项,不建议减少化疗周期数 调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85% 化疗结束后再行内分泌治疗 来自TAM而非AIs的经验 在我国日常临床实践中，用同等剂量吡柔比星(THP)代替普通多柔比星也是可行的,辅助内分泌治疗 乳腺癌患者激素受体状态,100% B
15、reast cancer pts,Premenopausal 26%,Postmenopausal 74%,ER negative 46%,ER positive 54%,ER negative 27%,ER positive 73%,Advanced: 19%,Early: 81%,Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR,中国女性乳腺癌发病时的绝经状态,6167例乳腺癌（1990-2005）,绝经前,绝经后,56%,44%,资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院,绝经前患者辅助内分泌治疗,首选TAM 治疗期间注意避孕 每半至一年行一次妇
16、科检查，了解子宫内膜厚度 卵巢功能抑制（OS） 对TAM有禁忌者 高危复发风险且化疗后未导致闭经的患者 可与TAM联合，也可与AI联合应用 目前尚无充分证据显示AI+OSTAM+OS,绝经前患者辅助内分泌治疗,TAM 5年 vs 10年 2012年 SABCS ATLAS 阳性结果 2013年 ASCO aTTom 阳性结果 TAM 5年后若患者仍处于绝经前，中国专家认为 部分患者（如高危复发）可考虑延长服用TAM至10年 但尚无证据提示应用OS+AI会进一步使患者受益,ABCSG 5,ZEBRA,GROCTA 2,ZIPP,Hazard Ratio DFI,IBCSG-VIII,ZIPP,INT-0101,Zolade
