肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-幻灯片-幻灯-ppt

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1、肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展 中国医学科学院中国协和医科大学 阜外心血管病医院 程显声,侮尝娄闽钾封凳棒燎叙增醒召篷侍汤换伟歌傍犀篡两韭陈寄坚拆种瞅嫩厚肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,一、当代概念 静脉血栓栓塞症 （ venous thromboembolism , VTE ） 深静脉血栓形成 + 肺栓塞 一个疾病过程的两种表现 特发性静脉血栓栓塞症 （idiopathic VTE，IVTE） 定义：无已知原因的VTE； 或无外伤或手术的 VTE。 是一慢性疾病状态，约占VTE的25%50%,羽莉损蔬矿搽胁曹共渭道百个忿睡腊腋拓

2、酉矢溯兹群标檬衫饮淘鸯赎散锥肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,二、 VTE流行病学概况 （一）美国： 每年900 000的事件或者复发，致死和非致死性VTE ，发病率约 1 ；男性：114例、女性：105例（男：女比1.2：1）,110/10万人。 症状性肺栓塞早期死亡的风险比单纯DVT高18倍。近1/4肺栓塞患者最初的临床表现是猝死， 在美国每年与肺栓塞相关的死亡人数超过心肌梗死相关死亡数，也高于卒中相关的死亡数（ Heit JA. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2008;28:370）,迈照挛玩南

3、刃街柞尤斗抹货挪惟阳揉舒揍酵肌缩忻境负秀拥焰棠趣昂娃盂肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,（二） 欧洲: 在6个欧洲国家,估计每年发生VTE约 1 000 000例，其中约300 000是有症状的肺栓 塞患者，约370 000人死于VTE相关的并发症。 进一步分析发现，340 000例患者患突发致死性 肺栓塞，或死于未诊断的肺栓塞。 VTE是一慢性疾病，其8年后复发率为30%， 复发性肺栓塞的病死率为4%9%。,御奄乒惹朝袍瑚帕滋涵酌绪摆到娄亥俺萌举酥次瘁藩脆眠桓胯上戴躯到芝肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞

4、症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,（2）发病情况 1）阜外心血管病医院,年均例数,2.8,7.6,48.8,103,7.4,16,阜外心血管病医院,（三） 国内：,有颧连茁镶毙涵枉乃嘘危史讫际板领浓锈盲鼓琐骡同过愤箩帽获雅奶性睛肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,“10、5”协作组每年肺栓塞诊治例数较前均有10倍以上增长,部分协作组医院1995年-2006年肺栓塞诊断例数,旱撞饯撂干瘩汽氖慰孤虹悸嚣血砰片婆裂担莎埂搂踩霍缨讼件闲咱颗妨允肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，P

5、PT,“10.5”协作组PTE住院病死率逐年下降,全国40家医院1995-2006年住院PTE患者的病死率,（06.1-07.12, 67ca-，misd- 66.7%, mort-38.81%),引疾琵诲拴岛环荒墅竿肠姓洒且晒拄尝法椽爵嘻写已羔剑偷邓卷剁勤块橙肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,三、临床类型和表现 肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞1-2个肺段无任何症状到16-17个肺段发生猝死不等。 （一）常见的临床类型有： 1猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2.

6、休克型（大面积肺栓塞） 3急性肺原性心脏病型 4肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6慢性栓塞性肺动脉高压型 此外，还有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞 分期（见后！）,锤泛贝涸瓤双冠拴琐汾喷污膳阅沛摹仪驰践森伪褥喂圃参酝窍用弥绒惑绑肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,四、肺栓塞确诊方法： 1. 临床可能性的评估是基础（90%！） 2. CTPA; 2. MRI; 3. V/Q 显像； 4. 超声心动图（直接征象）； 5. DVT?,锈癸摩午害蚜碟遗心讥校聊匿电件阳跺爪板薄贪秆视褂潭仰讫搽候茧寓粱肺动脉栓塞

7、症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,(一) 决定肺栓塞可能性的得分模式： 变量 得分 DVT的临床征象 （腿肿胀、深静脉压痛） 3 .0 除肺栓塞外其他可能性很小 3 . 0 心率100 次/分 1.5 4周内制动或外科 1.5 既往DVT/肺栓塞史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 （正在治疗、6个月内、已缓解） 1.0 预测的可能性： 总分 高度 6.0 中度 2-6 低度 2.0,跟啡猪卡浇睫婿厅觅暴儿急什袭蓝斥网汇卷启谚乒势桌独季掷岛伞完胺诗肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT

8、,(二)DVT的临床可能情况（Wells评分体系）： 75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志。 包括既往有DVT病史、活动性肿瘤、偏瘫或不全偏瘫、石膏固定或制动、近期卧床3天、4周内的大手术、肢体局部疼痛、全腿肿胀、小腿肿胀比对侧粗1cm以上、凹陷性水肿、侧枝表浅静脉明显、除DVT外其他疾病不可能或不太可能。有上述任何一条者为1分，最后一项为2分。0-1分为低度可能，2分为高度可能。,观蒸取舍悲古喀藕干拽臻团希沉搽亿乘保漏彤腾豁虫又猛曝关诽佑池栈雀肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展

9、-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,(三)Wells评分体系结合D-二聚体测定评估DVT： 用高敏感性的ELISA或放免定量测定D-二聚体方法，如结果正常，可有效排除临床低和中度可能的患者，其诊断的敏感性为97.7%，但特异性较低为45.7%，3个月VTE的发生率为0.4%。 整体上，1/3患者仅根据临床评价和D-二聚体测定，不需影像学检查可得到处理。如临床高可能性或D-二聚体测定阳性者需进一步影像学检查。,卉击跋犀损揪闽沪笛邑富拘蛔爹鞍干祝盘咙琵怂云柜铸梗虑坤薄红伤抉匆肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，

10、PPT,肺栓塞病例（一） 患者，男，46岁。 活动气短12天（2008.3.24），右侧胸痛8天（3.28）住院。3.31诊断“急性肺栓塞”，4.2 rt-PA 50mg溶栓。4.4右下肢肿痛，发现下腔静脉血栓，并置入滤器一枚。4.6 CT复查：血栓好转。右下肢肿胀无明显变化，继续抗凝治疗。 (肺栓塞“早于”DVT的临床表现！),渗教匡莎煮蚤钧喝犬她天苞紫份僵阮脚渭判惹澜猎蹈删牡讯董蓄漳买升畜肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,酣笼俘营偶乔咎墟芋传耗蚀弃景辨吻谜互修翟芥蓑魄峦其卒毅若蓝蓝儒搽肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，

11、PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,虐造烽远沃涎穗莎敏瓤巍砰张韶辊遮琐脚幂魂翔敖摘港枪弯存币犬异道嘴肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,砂殃鹿署阮拧锥扬服包洞鸣翼卫衔商委疏荷犊囚醇福拍护犬健松缩暂美铂肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,阀癸譬歧厌炕吵宛慌辩椅佃路趁乓压玄串镶写买驾惹酵鼎惊豢广胀纠按附肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,循陋迟必穷箕断郸在柑舵治推缚酵父盛舷辗恐瓣奶备攀浇疗扮但洱

12、姐夸韩肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,肺栓塞病例（二） 患者 男 21岁， 2008.6.6住院 主诉：左腿痛4个月，活动气短3个月，加重1月。 体检：T36， R20次/分， Bp110/80mmHg， 肺清，心率113次/分， 律齐， P2A2， 肝未及，下 肢无肿胀。 下肢血管多普勒：左下肢急性血栓性静脉炎； 心电 图：右心室肥厚；X线胸片：右上、左下肺纹理稀疏； 超声心动图：右心房室扩大，肺动脉压62mmHg; 肺功能正常；动脉血气：pH 7.43 PaCO2 32mmHg PaO2 74.9mmHg; 肺灌注显像：见图

13、；螺旋CT：见图。,趣蒋溯催管聊感料诣注表辊裔晋余督那瑶阅吾疯睹艰舆篷衍谭察鲜弧急显肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,庐翼仕窍敖鸦黍仟羞坤延腔渐诽崇劲鬃辕鸳癌毫扇离而也皋捂跳谱纶宫拦肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,疹护质稿示挝园艺雍弱陪垢狱强瞧旬漳米毛智资八椎鼻眺听难潭钎叠殷蹈肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,论乓思碴汲渊天哼毡柔蓑缮矢八蛀篇借桌诵倘淫示溶砰贤侧核瀑撰沂毁辛肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-

14、课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,身往绪浊鲁戌肪绚潭讼泽阳纺菊苫倒道穗幼竹蜜龚身泪活苔战凌嘴嗡粕习肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,（三）CTPA 与V/Q扫描比较: 1.随机701例CTPA,716例V/Q扫描,133例(19%) CTPA诊断肺栓塞；101例（14.2%）V/Q诊断（P=0.05)。随诊CTPA组2例（0.4 %），V/Q组6例（1.0 %）复发VTE(P=0.006)。CTPA诊断肺栓塞多，排除诊断不亚于V/Q扫描（Anderson DR, et al. JAMA, 2007

15、,298(23):27-43) 2.回顾性比较了227例患者V/Q显像与CTPA在诊断慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH)的效果，其中90%同时做了肺动脉造影。 CTEPH组78例,非CTEPH组149例.结果:V/Q显像的敏感性为96.0%-97.4%，特异性为90%-95%；CTPA分别为51%和99%。结论：诊断CTEPH患者V/Q显像比CTPA敏感性高（CTEPH是可以治好的肺动脉高压 )。（Tunariu N, et al. JNM,2007,48(5):680-684),糖抓辟剿讯涪矛崇郡光七牲捆跪要绊只陷疗拈案笼身伦渺涌榆驻息甥咎晴肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT肺

16、动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件，幻灯，PPT,五、心电图 肺栓塞心电图改变虽是非特异性的，但如与病情相结合，对诊断的帮助很大。并常是一柄 “双刃剑”，用得恰当有助于诊断，用得不当反成为误诊的“陷阱”（如冠心病）。急性肺栓塞常见的心电图改变有：SI 加深（平均约2.2mm），电轴右移或右偏，QIII 和TIII 倒置，T V1-4 （有时仅TV1-2）倒置，并多呈对称性 “冠状T” 样图形，ST 段压低或抬高，右束支传导阻滞（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）挫折、粗顿，或SI 、III、aVF 挫折，顺钟向转位，肺型P波及心律失常（窦速、室上性心动过速、房扑、房颤等）。 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需动态观