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1、正常射血分数心力衰竭(HF-PEF) 诊断和治疗进展 解放军总医院 李小鹰,定 义,左室收缩功能代偿性心衰 (preserved left ventricular ejection fraction, PLVEF） 左心室射血分数正常心力衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF） 包括： （1）舒张性心力衰竭、 （2）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、 （3）其他原因的循环充血状态。,有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血） 非心脏瓣膜病 静息时伴异常的舒张性功能不全 收缩功能正常或仅有轻微减低,舒张性心力衰竭 （d
2、iastolic heart failure, DHF）,由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状， 因此应当将其归类到C期。 孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。,舒张性心力衰竭的病因与 病理生理特点,HF-PEF的主要病因和诱发因素,老年人，女性 心房颤动 高血压伴左心室肥厚 肺部感染 糖尿病 肾功能不全 冠心病心肌缺血 贫血 肥胖 限制性和浸润性心肌病,HF-PEF患者有高血压的比例,大多数HF-PEF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH,1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et
3、al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639,Framingham2,Olmsted1,CHS3,Owan4,Bhatia5,37,36,170,60,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者 (%),n =CHF患者总人数,55,
4、63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,EF尚正常,EF降低,从危险因素到心力衰竭,吸烟 高脂血症 糖尿病 高血压,心梗,左室肥厚,收缩功能不良,舒张功能不良,心力衰竭 (收缩性与舒张性）,左室结构和功能正常,左室重构,无症状左室功能不良,症状性心力衰竭,年,年/月,Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996,Normal,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005,HF-PEF的发病机制和主
5、要病理生理环节 左心室向心性重构,左心室舒张功能障碍 血管-心室硬度增大，扩张储备功能降低 左心室长轴收缩功能减退 对运动的心率变时效应减弱 RAS和交感神经系统激活,HF-PEF患者主动脉可扩张性降低,Hundley WG, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:796-802.,Picograms per Mililiter,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF,DHF,Norepinephrine,Brain Natriuretic Peptide,C-Terminal Atrial Natriuret
6、ic Peptide,Kitzman, et al. JAMA. 2002; 288:2144-2150.,神经内分泌功能: SHF, isolated DHF and controls,2500,2000,1500,1000,500,0,900,800,500,400,100,0,700,600,200,300,500,450,300,250,50,0,400,350,100,200,150,左心室功能不全的压力/容积机制,左心室压力,左心室容积,舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构,收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构,Zile MR, Brutsa
7、ert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,左心室舒张功能不全的进程,高血压 老龄 动脉粥样硬化 糖尿病,血管 肥厚 弹力蛋白和胶原改变 钙化 内皮功能不全 顺应性丧失,心肌 肥厚 纤维化/ 胶原改变 凋亡 心梗/ 缺血 细胞功能不全 顺应性丧失，舒张受损,心力衰竭,死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中,1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542.,舒张性心功能不全
8、发病率及预后,心力衰竭患病率,66-103,75-86,70-84,75,50,40,25,55-95,78,76,75,60,68,65,年龄段,平均年龄,美国 (CHS),芬兰(Helsinki),英国(Poole),丹麦. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷兰 (Rotter.),瑞典(Vasteras),左心室收缩功能降低的比例,HF-PSF的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card.
9、 2004;43:317-327.,CHF患病率 (%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,EF 50%,EF 45%,EF 50%,EF 50%,Framingham2 (n=73),Olmstead1 (n=137),CHS3 (n=269),NHF Project4 (n=19,710),1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. A
10、nn Intern Med. 2002;137:631-639.,EF 50%,EF 50%,Owan5 (n=4,596),Bhatia6 (n=2,802),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,HF-PEF患病趋势,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:2
11、51-259.,HF-PEF的死亡率,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,SHF与HF-PEF的预后(5年生存率) OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259,射血分数正常的患者,射血分数降低的患者,危险病例数,危险病例数,年,年,生存率,生存率,心力衰竭患者的再住院率,Hogg K et al. J Am Coll
12、Card. 2004;43:317-327.,诊 断 要 点,+ + + +,+ + + + + + +,收缩性HF(SHF)与HF-PEF: 症状与体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,ESC 2005年建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件 充血性心力衰竭的症状和体征。 左室收缩功能正常或仅有轻度异常。 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬
13、的证据。,美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC） 建议的诊断标准：,有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）。 AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南,中国舒张性心力衰竭诊断标准 （2007指南）,有典型心衰的症状和体征； LVEF正常（45%），左心腔大小正常； UCG有左室舒张功能异常的证据； UCG检查无瓣膜病，心包疾病及肥厚或限制型心肌病。,舒张性心力衰竭的诊断标准,Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. K
14、orenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6,HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200
15、pg/ml,HFNEF,组织多普勒 E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,辅 助 检 查,超声心动图 射血分数： 45% 舒张功能不全。 二尖瓣血流频谱: E/A IVRT(等容舒张时间) EDT( E峰减速时间),三种异常的左室充盈模式： 松弛受损型： 轻度舒张功能异常， E峰下降A峰增高，EA减小。 假性正常化充盈：中度舒张功能异常。 EA和减速时间正常。 限制型充盈模式：重度舒张功能异常 E峰升高及减速时间缩短， EA显 著增大。,左心室舒张功能超声心动图分析,Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e.,The Hong Kong Diastolic He
