《医学2019年内科主治医师考试辅导讲义风湿与临床免疫学 (2)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学2019年内科主治医师考试辅导讲义风湿与临床免疫学 (2)（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、风湿与临床免疫学风湿与临床免疫学相关和专业知识的主要内容风湿性疾病概论类风湿关节炎系统性红斑狼疮风湿性疾病概论一、分类及范畴1.弥漫性结缔组织病（结缔组织病）属自身免疫病。血清中出现多种自身抗体是其最大的特点。疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性硬化病（SSc）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、血管炎等。2.脊柱关节病 特点为：附着点炎；脊柱逐渐强直；HLA-B27的强相关性。包括强直性脊柱炎（AS）、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病性关节炎等。补充：干燥综合征：是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身
2、免疫性外分泌腺体病。赖特综合征（Reiters Syndrome）：是以关节炎，尿道炎和结膜炎三联征为临床特征等。雷诺综合征（MCTD）：由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。马方综合征：为一种遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，患病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常。弥漫性结缔组织病不包括下列哪种疾病A.强直性脊柱炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.硬皮病E.血管炎正确答案A3.退行性变骨关节炎 见于负重关节，如膝、髋关节等。4.与代谢和内分泌相关的风湿病 痛风性关节炎、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等。5
3、.和感染相关的关节炎 如肠道感染后反应性关节炎、链球菌感染后的风湿热等。6.肿瘤相关的风湿病 原发性如滑膜瘤、滑膜肉瘤等；继发性如多发性骨髓瘤、转移瘤等。7.神经血管疾病 神经性关节病、压迫性神经病变如周围神经受压、神经根受压等、雷诺病等。8.骨与软骨病变 9.非关节性风湿病 关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他疼痛综合征如精神性风湿病等。10.其他 如周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动肝炎等。二、结缔组织病相关的血清特异性自身抗体重点掌握：1.系统性红斑狼疮（SLE） 抗Sm抗体、抗双链DNA抗体。2.干燥综合征（Pss） 抗SSA和抗SSB抗体。3.类风湿关
4、节炎RA 类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）。4.雷诺综合征（MCTD） 抗RNP抗体。三、常见关节炎的关节特点1.类风湿关节炎 以慢性进行性关节病变为主的全身性自身免疫病，特征是对称性多关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节的疼痛、肿胀及晨僵最常见。最终导致关节畸形及功能丧失。2.骨关节炎 以关节软骨变性、破坏和骨质增生为主的慢性非炎症性退行性病变，中年以后多发。3.痛风性关节炎 起病急骤，典型的表现为单侧第一跖趾关节的红肿热痛，疼痛剧烈，初发时数天内可自限，可有复发。4.脊柱关节病 侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统炎症性疾病，临床特征：具有家族聚集倾向；与HLA-B2
5、7相关；附着点病；伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；非对称性炎性外周关节炎；常伴以下表现：眼炎，口腔、肠道、生殖道溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，坏死性脓皮病及血栓性静脉炎；类风湿因子阴性。5.其他常见结缔组织病 均可累及关节，但无上述典型过程。四、结缔组织病的诊断对于下列情况者应考虑到本类疾病的可能：1.慢性病程。2.多系统损害。3.血清出现自身抗体。4.受损组织病理示慢性炎症细胞浸润，应与慢性感染（结核病、HIV感染）、血液系统肿瘤（恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤）等鉴别。各个结缔组织病的诊断标准见各论。下列不属于风湿病共同特点的是A.对疗效有较大的个体差异B.同一疾病临床表现可有很大
6、个体差异C.病程中发作与缓解交替出现D.多有复杂的免疫学变化E.多为急性起病，病程较长正确答案E五、常见抗风湿药及应用原则（一）非甾体抗炎药（NSAIDs） 有镇痛、解热、抗炎作用，对肌肉、关节、关节周围软组织的疼痛和肿胀有一定缓解作用。常用药物有布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。最常见的不良反应为胃肠道不良反应，最严重的出现胃黏膜溃疡、出血、穿孔等。（二）糖皮质激素（GC） 具有强大的抗炎作用，是某些结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎（多肌炎）等的首选治疗药物。（三）改善病情的抗风湿药（DMARDs）又称免疫抑制剂 起效较慢，又名慢作用药物，在治疗时必须及早应用这类药物。常用慢作用抗风湿药如下：1
7、.甲氨蝶呤（MTX） 能抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制，同时具抗炎作用。46周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，停药后大多数能恢复，是目前治疗RA的首选DMARDs。2.来氟米特 主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑制。3.柳氮磺吡啶 对磺胺过敏者禁用。4.羟氯喹和氯喹 不良反应较少，长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变。每612个月宜做眼底检测。5.金制剂 3个月后起效，不良反应少，适于早期或轻型患者。6.青霉胺 不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。8.硫唑嘌呤 抑制细胞的合成和功能。9.环孢素
8、其突出的不良反应为血肌酐和血压上升。9.雷公藤总甙 有抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎作用。不良反应主要是对性腺的毒性，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低。其他不良反应还包括皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。10.环磷酰胺（CTX） 冲击疗法。CTX的不良反应包括：胃肠道反应、脱发、肝损害、血白细胞减少等。当血白细胞3109/L时，暂停使用。11.吗替麦考酚酯 其活性代谢物为霉酚酸酯。可与激素或其他免疫抑制剂同时应用，对白细胞、肝肾功能影响很小。（四）生物制剂 包括针对细胞表面分子及细胞因子等的靶分子免疫治疗，如TNF-抑制剂、IL-1受体拮抗剂等。副作用：皮疹、恶心、腹泻和感染
9、（如结核复发）。（五）辅助性治疗 静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等有一定疗效，作为上述治疗的辅助治疗。风湿性疾病药物总结1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：布洛芬、双氯芬酸、萘普生。2.糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙（甲基强的松龙）。3.改变病情抗风湿药（DMARDs）：环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、吗替麦考酚酯等。4.生物制剂：肿瘤坏死因子TNF-拮抗剂，如英利西单抗、阿达木单抗、依那西普。白细胞介素IL-1受体拮抗剂。类风湿性关节炎一、病因和发病机制1.病因 本病与病人本身的遗传背景（HLA-DR4的亚型）、性别、环境中感染因子等因素
10、有关。2.发病机制 与涉及抗原（外来或自身）、抗原递呈细胞、淋巴细胞、细胞因子等介导的异常免疫反应有关。二、病理基本病理为滑膜炎和血管炎，滑膜炎是关节表现的基础，血管炎是关节外表现的基础。1.急性期 出现关节腔积液。2.慢性期 滑膜下层有大量淋巴细胞的浸润，大量的新生血管，使滑膜变得肥厚形如绒毛，又称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，破坏性很强，造成关节破坏和畸形。晚期滑膜被纤维组织所代替。另一病理改变为血管炎，可以发生在关节外的任何组织，临床上的类风湿结节就是血管炎的一种表现。三、临床表现1.关节表现（1）关节痛及压痛：最早出现的症状，常见近端指间关节、腕部、掌指关节，其次为膝、趾、肘、肩
11、、踝、颞颌关节等，对称性，伴有压痛，反复发作，症状时轻时重。（2）关节肿胀：由于关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，慢性者由于滑膜肥厚引起。（3）晨僵：本病活动期的晨僵最为明显，可持续达1小时以上。（4）关节畸形：常出现于病程的中晚期时，多由关节软骨与骨破坏或关节周围肌腱、韧带受损害后引起，如手指尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。（5）关节功能障碍：急性期多因关节肿痛引起，晚期多因关节畸形所致。关节功能因其影响生活程度而分为级，级 能正常进行各种工作和日常生活活动。级 能正常的进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。级 能正常的进行各种日常生活活动，不能胜任工作。级 各种日常生活和工作活动均
12、受限。类风湿关节炎最早出现的关节症状是A.晨僵B.关节疼痛C.骨性强直畸形D.掌指关节偏向尺侧畸形E.关节半脱位正确答案B 类风湿关节炎最常累及的关节为A.肘关节B.四肢小关节C.膝关节D.肩关节E.脊柱小关节正确答案B，或说双手掌指关节近端。2.关节外表现（1）类风湿结节：是本病较常见的关节外表现，它的存在常提示本病的活动。（2）小血管炎（3）肺部病变：肺部可表现为肺间质病变、胸腔积液、结节样改变、胸膜炎、肺动脉高压等。（4）心脏病变：心包受累最常见，可有心包积液、瓣膜等受累。（5）胃肠道：多与抗风湿药物尤其是非甾体抗炎类药，很少由RA本身引起。（6）神经系统受累：中枢神经系统病如脑干损伤。
13、外周神经病变多表现为外周神经被关节周围的炎症组织压迫出现的相应表现，如正中神经受压引起的腕管综合征，或因小血管炎引起的缺血性多发性单神经炎。（7）血液系统受累：贫血，血小板增多，嗜酸性粒细胞增多表现。（8）干燥综合征：合并者不少见。（9）其他：肾淀粉样变、肝酶升高、前葡萄膜炎等。类风湿关节炎中与疾病活动性密切相关的最常见的关节外表现是 A.肺间质纤维化 B.类风湿结节C.脾大 D.胸膜炎 E.上腹不适正确答案B类风湿关节炎不常出现的血液系统改变是A.正细胞正色素性贫血B.小细胞低色素性贫血C.大细胞性贫血D.血小板增高E.白细胞减少正确答案C正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血。四、实验室检
14、查1.常规检查 轻至中度贫血、血小板增多、白细胞及分类多正常，血沉增快、C反应蛋白升高。2.特殊检查（1）类风湿因子：一种自身抗体，出现在60%70%本病患者的血清中，提示疾病活动，但对本身特异性差。（2）抗环瓜氨酸肽抗体-抗CCP抗体 可在RA发病的早期甚至未发病前出现，并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系，抗CCP抗体的发现对RA的早期诊断具有划时代的意义。（3）关节滑液中白细胞增多提示炎症反应的存在。（4）关节X线片：本项检查对疾病的诊断、关节病变的分期、病变演变的监测很重要，初诊至少应摄手指及腕关节X片，根据X线片可将本病分为期：期关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松；期关节间隙变窄；期关节面出现虫蚀样改变；期可见关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。类风湿性关节炎的X线检查不正确的是 A.期关节周围软组织肿胀影、关节间隙变窄. B.期进而关
