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1、护理诊断 nursing diagnosis,内容,第一节 护理诊断的概念 第二节 护理诊断的分类 第三节 护理诊断的构成 第四节 护理诊断的陈述方式 第五节 合作性问题 第六节 诊断性思维与步骤,第一节 护理诊断的概念,案例91：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来出现活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110次分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（）。血WBC 12109/L，中性粒细胞
2、0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（3）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。,第一节 护理诊断的概念,问题思考： 通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。,一、护理诊断的发展,50年代：出现护理诊断一词 73年：成立全美护理理诊断分类小组 82年：北美护理诊断协会（NANDA）成立,North American Nursing Diagnosis Association,NANDA1996年将护理诊断定义为： 护士做出
3、的临床判断 对护理对象的反应做判断,二、护理诊断的定义,个体、家庭、社区,对现存的或潜在健康问题的反应,三、护理诊断与医疗诊断的区别,案例91护理分析： （1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病给病人带来的反应。,三、护理诊断与医疗诊断的区别,案例91护理分析： （2）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随病情变化发生改变。如病人通过治疗，二天后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就不存在了。,三、护理诊断与医疗
4、诊断的区别,案例91护理分析： （3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸氧、改善通气等措施来治疗，而护士则采用做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人的健康问题。,三、护理诊断与医疗诊断的区别,案例92： 王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温 36.7 脉搏 105 次/分 呼吸 20 次/分 血压120/80 mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足：与急性腹泻致体液丢失有关”。 问题思考： 这一护理诊断属于哪一类型？ 其相关因素属于哪个方面？ 该护理诊断属于哪类
5、功能性健康型态？,第二节 护理诊断的分类,一、字母顺序排列法 二、人类反应形态分类法 北美护理诊断协会（NANDA）制定的以“人的9个反应形态”的护理诊断分类法 三、功能性健康形态分类法（FHPs） 戈登（Gordon)的11种功能性健康形态 四、多轴系健康型态分类,二、NANDA的9个人类反应形态,1、交换（Exchanging）:相互的施与受 2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息 3、关系(Relating):建立相互联系（人际、社会） 4、价值(Valuing):相关的价值赋予,二、NANDA的9个人类反应形态,5、选择(Choosing):各种可能性的选择 6、
6、移动(Moving):进行、停止活动等 7、感知(Perceiving):接受信息 8、知识(Knowing):信息的理解 9、感觉(Feeling):信息的主观认知,三、功能性健康形态分类法（FHPs）,1、健康感知健康管理型态 如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险 2、营养代谢型态 如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调,三、功能性健康形态分类法（FHPs）,3、排泄型态 如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等 4、活动运动型态 如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐
7、活动缺乏等 5、睡眠休息型态 如：睡眠型态紊乱,三、功能性健康形态分类法（FHPs）,6、认识感知型态 如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等 7、自我认识自我概念型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等 8、角色关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等,三、功能性健康形态分类法（FHPs）,9、性生殖型态 如：性功能障碍、性生活型态改变 10、应对应激耐受型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等 11、价值信念型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强,第三节 护理诊断的构成,一、名称 二、定义
8、 三、诊断依据 四、相关因素,第三节 护理诊断的构成,一、名称,有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括性描述。 分类： 现存的 如：体温过高 有-危险的 如：有皮肤完整性受损的危险 健康的 如：母乳喂养有效,二、定义,对护理诊断的一种清晰、精确的描述 以此与其他护理诊断相区别 举例： 压迫性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态 完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状态,三、诊断依据,指护理诊断的临床判断标准 症状/体征/病史/危险因素 类型： 必要依据 必须具备 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备,三、诊断依据,举例： 腹泻 主要依据：
9、 1排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上（必要依据）； 2腹部疼痛。 次要依据： 1食欲下降； 2恶心、腹部不适； 3体重下降。,四、相关因素,促成护理诊断成立和维持的原因或情境 现存的 健康的 有-危险的,相关因素,危险因素,四、相关因素,来自于： 1、疾病发面 体温过高：与肺部感染有关 2、心理方面 活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 3、与治疗有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 4、情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 5、成熟发展 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关,案例92护理分析： 1.护理诊断类型：现存的护理诊断 2.其相关因素：
10、属于病理生理学因素 3.该护理诊断的功能性健康型态属于：排泄型态,第四节 护理诊断的陈述方式,案例93： 李先生，75岁。慢支肺气肿病史30年，近一周来受凉后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘，护理体检:体温 37.7 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。 问题思考： 该病人首选的护理诊断是什么？ 用PES公式陈述该项诊断,第四节 护理诊断的陈述方式,三部分陈述法 二部分陈述法 一部分陈述法,一、三部分陈述法,PES公式 P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S
11、：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 举例： 体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关,一、二部分陈述法,PE公式 用于“有-危险”的护理诊断 举例： 有受伤的危险：与头晕有关,一、一部分陈述法,P公式 用于“健康的” 护理诊断 举例： 执行治疗方案有效 潜在的精神健康增强,一、一部分陈述法,P公式 用于“健康的” 护理诊断 举例： 执行治疗方案有效 潜在的精神健康增强,四、陈述护理诊断的注意事项,规范使用 护理诊断/护理问题 相关因素的陈述 1、与 有关 2、有多种因素，指导相应的护理措施 3、禁用医疗诊断 知识缺乏 缺乏 方面的知识,案例93护理分析： 1.首
12、选的护理诊断为：气体交换受损 2. PES公式描述为： 气体交换受损：咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：与肺部炎症有关。,护士需要解决的问题,护士直接采取措施就可以解决的问题,与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的问题，护士主要承担监测职责,护理诊断,合作性问题,护理诊断,第五节 合作性问题 collaborative problems,一、概念 一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症 是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题,一、概念,并非所有的并发症都属于合作性问题： 举例： 有皮肤完整性受损的危险 护士可解决属于护理诊断
13、,二、合作性问题的陈述方式,1、潜在并发症： 如： 潜在并发症：出血 2、也可简写为： PC： 如: PC：电解质紊乱,第六节 诊断性思维与步骤,并非所有的并发症都属于合作性问题： 举例： 有皮肤完整性受损的危险 护士可解决属于护理诊断,第六节 诊断性思维与步骤,收集资料,目前和既往的资料,整理资料,核实资料 按需要进行分类整理,分析资料,形成诊断,排序护理诊断,与标准比较 综合归类初步诊断 对有疑问的资料核实,根据诊断依据确定问题 确定相关因素,排序时的注意事项,按Maslow需要层次论排序 排序时应考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系 知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 焦虑：与即将
14、接受手术有关 次序不是固定不变的 疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/ 潜在并发症：室颤,排序时的注意事项,目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上,第十章 护理病历书写,内容,第一节 护理病历书写的基本要求 第二节 护理病历的格式与内容,护理病历,是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。,第一节 护理病历书写的基本要求,1、内容要全面真
15、实。 2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。 4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责。,第二节 护理病历的格式与内容,目前我国护理病历主要用于临床住院病人 内容包括： 一、护理病历首页 二、护理计划单 三、护理记录 四、健康教育计划,一、护理病历首页,是病人入院后首次进行系统的健康评估记录 内容： 一般资料 健康史 身体评估 辅助检查结果 医疗诊断等 格式： 填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用,二、护理计划单,举例：,二、护理计划单,举例：,三、护理记录,是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录 包括： 患者的主观感受 身体评估及有关辅助检查的结果 主要护理诊断 实施的治疗和护理措施及其效果 1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录,三、护理记录,类型： 1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录,三、护理记录,举例：,四、健康教育计划,内容包括： 疾病的诱发因素、发生与发展过程 可采取的治疗、护理方案 有关检查目的及其注意事项 饮食与活动的注意事项 疾病的预防及康复措施,四、健康教育计划,谢谢！,
