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1、1,腹腔镜阑尾切除术 手术配合-护理查房,主持人：赵亚琴,查房目的：,1、结合手术病例讲解手术步骤、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等。 2、强调器械护士和巡回护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。 3、熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握阑尾切除术的专科护理及专业知识，保证患儿术中的安全。,本次查房主要问题：,1、阑尾炎的基础知识：阑尾的解剖位置、病因病理、临床表现、实验室检查 2、围术期访视：术前、术后、健康教育 3、手术室专科配合：器械护士、巡回护士、物品准备、术中注意事项,4,阑尾的相关知识,据统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹
2、部外科住院总数的1015，居外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，以青少年为多见，性别方面一般男性发病较女性稍高，男：女23：1。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。 阑尾的生理功能：现代医学研究对阑尾功能有许多新的认识，特别是免疫学和移植外科的发展。阑尾具有丰富的B淋巴细胞和T淋巴细胞，属于中枢免疫器官，担负着机体的细胞免疫和体液免疫两大特异功能。阑尾还具有分泌细胞，能分泌多种物质和消化酶，包括促进肠管蠕动的激素和与生长有关的激素等。阑尾具有完整的内环肌及外纵肌，有一定的长度和管径，随着显微外科的发展，利用自体阑尾移植替代某些管道，如输尿管、尿道的缺损和狭窄的手术日益广泛。,病例汇报,
3、患儿女，5岁10月。患儿无明显诱因出现上腹痛疼痛，阵发性，能耐受，无阵发性加剧。伴呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻及便血。无腹股沟区放射痛。于2016-5-26就诊于我院门诊，给予口服小儿康颗粒、酪酸梭菌二联活菌散，腹痛稍减轻，4小时后患儿腹痛逐渐转移至右下腹。无发热及腹泻。为求彻底治疗，再次就诊于我院，入院诊断：局限性腹膜炎、急性阑尾炎,病例汇报,患儿精神食欲欠佳，大便呈黄色软便，小便正常，查体温37.0，心率110次/分，呼吸24次/分，血压104/68mmHg，唇红无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音粗，辅助检查：腹部彩超右下腹异常回声，阑尾肿胀不除外，腹腔积液（少量）。入院查血
4、常规示白细胞:21.23109/L，血红蛋白:141.00g/L，中性粒细胞百分比:80.90%，淋巴细胞百分比:14.20%，C-反应蛋白:3mg/L。离子系列示钾:3.77mmol/L，钠:140.1mmol/L，氯:99.8mmol/L，离子钙:1.16mmol/L，碳酸氢盐测定:20.8mmol/L。,阑尾的解剖位置,8,阑尾的解剖位置,9,阑尾的解剖生理,一 解剖生理 (一)盲肠的解剖：盲肠为大肠起始的膨大盲端，位于右髂窝内，长68cm，左与回肠末端相连，上续升结肠。回肠末端开口于盲肠的部位称回盲口。在回盲口上、下方有两个半月形的瓣称回盲瓣，是回肠突入盲肠而形成，可阻止小肠内容物过快
5、流入大肠，还可防止盲肠内容物逆流到回肠。盲肠以回盲瓣与升结肠及回肠为界。 (二)阑尾的解剖：阑尾又称蚓突，是细长弯曲的盲管，根部为三条结肠带会合处，开口于盲肠的内后侧壁，阑尾口位于回盲口的下方，两者直线间距在23cm。远端游离并闭锁，活动范围位置因人而异，受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位，一般以回肠后位和盲肠后位最多，盆位次之，再次为盲肠下位和回肠前位等。阑尾长度以57cm者较多，少数不足2cm或长达20cm；阑尾直径多在0.51cm之间。手术时沿盲肠的结肠带向下寻找，即可找到阑尾根部。 体表投影位置:：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处为Mc Burney点（麦氏点）。,阑尾的病因病
6、理以及实验室检查,11,阑尾的病因,二 病因、病理 (一)病因： 1、阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见病因。正常时阑尾腔内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，当不同因素使管腔发生阻塞后，导致正常排空的能力受阻。常见的梗阻原因： 粪石阻塞：是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。 盲肠内壁阑尾口周围组织有病变：如炎症、息肉、肿瘤等，使阑尾开口受压排空受阻。 阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲。 阑尾壁内淋巴组织增生或水肿：青少年急性阑尾炎中约有60是由淋巴组织肿胀而诱发。 阑尾壁薄或曾被破坏而致管腔狭窄、粘连。 2、细菌感染：包括需氧菌及厌氧菌两大类，致病菌多与结肠内细菌一致，如大肠杆菌等。 3、神经
7、反射：各种原因引起的胃肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉痉挛性收缩。,12,阑尾的病理分类,(二)病理分类：急性阑尾炎分为四种病理类型。 1、急性单纯性阑尾炎：病变限于粘膜和粘膜下层。阑尾轻度肿胀、浆膜充血，粘膜表面有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出，粘膜下层有水肿。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。 2、急性化脓性阑尾炎：常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出物。粘膜表面溃疡增大，腔内积脓，壁内小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展，形成局限性腹膜炎。 3、急性坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型阑尾炎。
8、阑尾腔内积脓、压力不断增高引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁坏死。阑尾呈暗红色或黑紫色，极易导致穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎。 4、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽、穿孔的过程较慢时，大网膜将阑尾包裹并粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。,阑尾的临床表现、体征以及鉴别诊断,14,阑尾的临床表现及体征,三 临床表现 (一)症状： 1典型的症状是转移性右下腹疼痛，少数病人开始即出现右下腹疼痛。急性阑尾炎发病初期表现为内脏神经反射性的脐周牵涉痛，范围较弥散，常不能确切定位。约经6-8h，当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，腹痛即固定于右下腹。 2胃肠道症状：早期由于胃痉挛而有恶心、呕吐，呕吐多为反射性，常发生
9、在腹痛的高峰期，晚期呕吐则与阑尾穿孔出现腹膜炎有关。盆位阑尾炎或出现盆腔脓肿时，可有大便次数增多、里急后重等直肠刺激症状。 3发热：一般为低热。化脓性阑尾炎一般亦不超过38。阑尾坏疽、穿孔或并发腹膜炎等炎症较重者可出现高热、脉快等全身中毒症状。发生门静脉炎时出现寒战高热和黄疸。,15,阑尾的临床表现及体征,(二)体征：最重要的体征是右下腹固定的压痛。阑尾化脓坏疽穿孔后，出现程度逐渐加重、范围逐渐扩大的腹膜刺激征。阑尾周围脓肿形成后，右下腹可触及压痛性包块。急性阑尾炎早期(尤其阑尾腔有梗阻时)可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，如阑尾坏疽穿孔则此现象消失。 (三)其他检查：1结肠充气试验（Rovsin
10、g征）；2腰大肌试验；3闭孔内肌试验；4直肠指诊 四 辅助检查 1、实验室检查：血常规、尿常规。 2、影像学检查：B超和CT。 3、急腹症的鉴别：青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除右侧输卵管妊娠和卵巢滤泡破裂等疾病。对急性阑尾炎患者还需正确鉴别如肺炎、胸膜炎等内科急腹症，以及如急性胆囊炎、右侧输尿管结石等外科急腹症。,阑尾切除的适应症,17,阑尾切除术的适应症,五 手术适应症 1、诊断明确的各类急性阑尾炎。 2、反复发作的慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。 3、非手术治疗无效的早期单纯性阑尾炎。 4、阑尾周围脓肿切开引流或经非手术治疗3个月后可行阑尾 切
11、除术。 5、小儿老人及妊娠期患急性阑尾炎，一旦确诊应及早手术 小儿病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状。右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，穿孔率较高。小儿因大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用，所以明确诊断后应尽早手术治疗。 妊娠合并阑尾时，阑尾向右上方移位，诊断困难，病情进展快，容易穿孔，且穿孔不易局限。炎症刺激可诱发流产或早产，所以，一旦确诊尽快手术，注意保胎。 6、阑尾其它病变，以及受腹腔内其它脏器疾病累及发生的病变。 非手术治疗仅适用于：早期单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿、有手术禁忌者（如有严重出血倾向、体质极差、重度心肺功能不全等并发症者）。,阑尾手术的术期准备
12、以及术中配合,19,阑尾切除术的术期准备,六 术前准备 1、测量生命体征，常规化验检查，心肺等重要脏器功能； 2、术前6h禁食水，必要时给予胃肠减压，适当补液及抗生素治疗； 3、下腹部及会阴部备皮； 4、做好患者的心理疏导； 5、禁用吗啡，禁服泻药，禁止灌肠； 七 手术用物 器械敷料：阑尾钳、器械包、辅包、手术衣、公用罐。 一次性物品：麻醉包、手术包、吸引器管、开腹针组合、20刀片2个、1束线1包、4束线1包或2包、手套。 其他：碘酒、酒精、生理盐水。,20,阑尾切除术手术步骤,八 手术方式 (一)麻醉方式：一般采用硬膜外麻醉。 (二)手术体位：仰卧位。 (三)手术步骤： 1、消毒皮肤、铺无菌
13、单。 2、切口：右下腹斜切口（麦氏切口）。在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界点上，作与连线垂直45cm的小切口。斜切口的优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查其他腹腔脏器，故只适用于诊断明确的阑尾炎手术。 3、切开皮肤皮下组织顺纤维方向切一小口，再剪开腹外斜肌腱膜，与皮肤切口等长弯钳钝性扩张分离腹内斜肌、腹橫肌甲钩切口两侧牵开肌层，暴露腹膜。,21,阑尾切除术手术步骤,4、进入腹腔：两把弯钳左右提起腹膜（弯钳交替放松再夹住，避免夹住腹腔内脏器），在中间切一小口弯钳夹住切开的腹膜边缘吸引器及时吸净腹腔内渗出液或脓液按切口方向
14、剪开腹膜切口两侧用腹膜钳、湿显纱保护(将腹膜提起外翻固定于湿显纱上，注意不要夹住切口皮肤)拉钩两侧牵开切口，充分显露手术野。 5、寻找阑尾：用长平镊、无齿卵圆钳寻找到盲肠，顺结肠带向下至回盲部，三条结肠带汇合处即为阑尾根部找到阑尾用手指将阑尾尖端拨至切口处，用阑尾钳钳住，轻轻牵拉提出切口。切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行。（此时患者由于系膜的牵引，常感上腹不适、甚至恶心呕吐，巡回护士及时做好护理）,22,阑尾切除术手术步骤,6、处理阑尾系膜：用弯钳在系膜根部无血管处穿一孔，通过小孔夹住阑尾系膜和血管并剪断，用双4丝线结扎近端系膜。（若阑尾系膜炎症较重、短小肥厚或水肿者，可从系膜尖端开始分段夹住
15、剪开结扎直到根部，使阑尾与系膜完全分离）4丝线缝扎阑尾根部，用小直钳在靠近线结处夹住，贴钳剪去线头轻提阑尾，在距根部以下0.5cm处的盲肠壁上，用1丝线围绕阑尾根部做一圈荷包缝合，每针出入均匀、仅穿过浆肌层，暂不打结。,23,阑尾切除术手术步骤,7、切除阑尾： 在阑尾根部周围用湿显纱加以保护，以免切除阑尾时污染周围组织在距阑尾根部缝扎处远端0.5cm处用弯钳夹住阑尾，在钳下切断阑尾，将刀及阑尾一并放入弯盘内用碘酒、75%酒精、0.9%生理盐水的小纱布依次拭擦阑尾残端后，将棉签放入弯盘，弃去保护周围组织的显纱提起小直钳，将残端塞入盲肠壁内，上提并收紧荷包缝线，使阑尾残端完全埋入荷包口，缝线收紧打
16、结，暂不剪去线头长平镊将阑尾系膜残端或邻近脂肪结缔组织覆盖在荷包口，用荷包缝线打结加固，使荷包口表面光滑，防止术后粘连。,24,阑尾切除术手术步骤,8、腹腔探查：用无齿卵圆钳夹住干净湿显纱的一角伸入腹腔轻拭仔细检查阑尾系膜、盲肠周围有无出血、渗液，髂窝有无积液将盲肠放回原位。 9、关腹：4丝线连续缝合腹膜（同时清点手术用物）少量生理盐水冲洗切口更换未污染的器械及纱布4丝线分别间断缝合腹橫肌、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜1丝线分别间断缝合皮下组织、皮肤覆盖无菌敷料，胶布粘贴固定。 关于腹腔冲洗与引流：不宜冲洗腹腔，以避免炎症扩散。尽量吸尽脓液，一般不需引流。腹腔引流适用于阑尾周围脓肿切开后、阑尾炎症较重穿孔坏疽合并弥漫性腹膜炎、脓液不能吸尽坏死组织较多、局部有渗血、阑尾基底部组织脆弱根部结扎不可靠等。腹腔引流管置于右侧髂窝或盆腔内，在切口外侧另戳一小切口引出。术后23日或视患者病情拔除。,25,器械护士术中配合注意要点：,1、熟悉手
