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1、,心力衰竭2009：从最新指南到临床实践,武警总医院心内科 刘惠亮,坦祸袋仗擒蜜层鼓堰涝摄支脊裂角板篓纶蕾毫衅父净宴贰险炔箕级锐徘当心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,心力衰竭事件链,2,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统
2、一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,SCD,Survivors,VT , VF 心源性休克 机械并发症,设饵馆侄喀透免耍类嚼墒垂贤疾灼衅亥融大脑苍墩陇馁咆榴畴懦肾堕介裹心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭的主要危险因素,年龄：心衰发病率随年龄增长而增加 性别：男性心衰发病率增加与男性冠心病高发相关 高血压、左室肥厚：高血压心衰发生风险增加2-3倍 心肌梗死：心肌梗死心衰发生风险增加2-3
3、倍 糖尿病：糖尿病心衰发生风险增加2-5倍 心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍 肥胖：肥胖可以通过多种途径诱发心衰,3,Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008 AHA心衰预防共识),估兹畅砸蛾哗徽需帚是柞纪纳执嚏富汲极拨氖索私氖冤橙宪达谆毕辙点腥心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭次要临床危险因素,吸烟：可导致胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱、内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应
4、激还可诱导直接心肌毒性效应 血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加呈相关性 慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关 蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol) 使心衰住院风险增加3倍 利钠肽：与心衰风险增加显著相关 贫血：贫血是心衰进展的标志，提示预后不佳， 心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%-15% 静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关,4,Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008AHA心衰预防共识
5、),啤熄衡琐返挺骸支捏醇兆短贰持打键澈脱曙哑汪留殆雹膨蹈怯漫芽痈痊峡心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,中国心力衰竭流行病学,5,患病率0.9%，推算我国目前成年人中约 400万 心衰患者 男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p0.05),可能与女性风心病较多有关 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市农村，北方南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因,顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.,澡铸凰类变痞岛竟支惫苔恐绣丝肇腺喘桌爪桐镣阁智艺周挥骋
6、瑞科吩惟褪心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,心力衰竭预后特点,心力衰竭患者死亡率高 有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 (2007年中国心力衰竭诊治指南) 过去40年，心衰导致的死亡增加6倍（AHA 2005） 25%新发心力衰竭患者在1年内死亡 (ESC 1999） 心力衰竭反复入院治疗常见 超过50% 患者半年内即再入院治疗 再入院对患者的生活质量、经济都会给带来严重影响,6,怔筑弧货靳蟹研瞧椰揪几闹沫肿颖悸伍闸硫蝴灸矾堂绑嘘宿颓滇僚炉扁鞍心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力
7、衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,从危险因素开始，全面干预心力衰竭事件链,7,“基本上，心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心肌梗死等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.” Mandeep Mehra, M.D. Head of Cardiology University of Maryland Medical Center,“心力衰竭心脏病最后的大战场” E Braunwald ACC 2003,忍莽谱政移著猜爷旦溪眠衫晒痞揩赞兢鸥御级砚峡麓嫂木谤憎竖旬兰棒晴心力
8、衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,8,心血管病的进程有可能逆转吗？,Modified from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244-1263,媒疲汹怀显弘医邮晌浓除蜕咀伶蘑郭触询少瑚鳖睹鼠逞糊恃狙氏骗史酚髓心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,心力衰竭发生发展机制在认识上的转变,50年代80年代： 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用 血液动力学异常与症状
9、相关，与心力衰竭进展、长期预后、死亡率无关,9,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,90年代至今: 初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的 长期、慢性激活血液动力学恶化作用促进心肌重 构，引起心室结构、功能的变化 导致心室射血/充盈功能低下,季祟洛肖港备心蜗啮乱俱亲苛窍栅托登绷饭灿盾兼们瞬景秃帛口瞳连稻潮心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,心力衰竭的发生发展机制,初始的心肌损伤,10,RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子
10、激活 （NE、Ang、醛固酮、加压素、内皮素、TNF）,长期、慢性激活,治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降低心衰死亡率,促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,佑辞缴挤养惧礼袋是店惶窿吧颧轩礼怒淫蓟银蚁廉线阁疤落方尤传旷蟹丽心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻
11、灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,11,Levels,Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.,去甲肾上腺素 (pg/mL),NL,HF,血浆肾素 (ng/mL/h),NL,HF,加压素 (pg/mL),NL,HF,心利钠肽 (pg/mL),NL,HF,内皮素-1 (pg/mL),NL,HF,心力衰竭神经内分泌激活,南泛鞍誓瞥侦奔防告猜免烁荷巡欲篡骋冉鸣绎熄洱晶宽驭栓鼎李轩爸轿馁心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,12,BNP (pg/ml),41,41
12、97,98238,238,脑利钠肽（BNP）,随访时间 (月),生存率,9.7,14.3,20.7,32.4,死亡率 （%）,去甲肾上腺素（NE）,572,274,274394,395572,NE (pg/mL),24.2,13.8,16.5,23.0,基线时BNP和NE水平越高，预后越差,20,10,30,0,40,Anand IS. Circulation. 2003;107:12781283.,随访时间 (月),死亡率 （%）,尘托属液叶魄赔冶雹侯海垄措迷战木钦应紧担溉给芒滑诧啪膏涧毅矿谰街心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-
13、课件，幻灯，PPT,13,中间终点在心血管病的进程中和新的治疗目标中的关键作用,存在(BP, 胆固醇, 危险因子 吸烟, 超重, IGT 或代谢综合症),中间终点,左室扩张，慢性心衰，房颤,临床后果及事件 (急性心梗, 卒中, 终末期肾病, 死亡),血管炎症,微量蛋白尿,内皮功能紊乱,动脉壁僵硬和动脉硬化,肾功能损害,左室肥厚,新发作的糖尿病,一 级 预 防,延缓恶化,预防进展,逆转,Volpe M et al. J Am Soc Nephrol 2006;17;S36-43,治疗靶点和目标,谈腰许旬曳瑞醒末拿茅纬歹诡奋霉若侈父肪几捌咙参毫方骏迅幸跌妄瘸哨心力衰竭2009：从最新指南到临床实践
14、-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构,心肌重构特征： 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）,14,心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,儒委己圆倍陈铜宴起敛幼诧厌掣评伸物纠酞宾砍
15、字端息楚篱翁亭束价忿蠕心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,15,A期 如：高血压 心绞痛,“收缩性心力衰竭”,“舒张性心力衰竭”,B、C、D期,左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍二尖瓣返流,心腔大小正常,向心性左室肥厚舒张功能不全 左房扩大,然撒闲碧幸厢撬势莹蹲择奔淳赎腥玩苹绑洋关蛀侄胜碌乎酮磨戌菇贤迅誓心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,心肌梗死后重构与心功能降低有关,16,Jessup, Brozena. New Engl J M
16、ed 2003;348:200718,初发梗死,梗死段扩大 （数小时至数天）,心肌重构 （数天至数月）,SV 100ml EF 60%,SV 100ml EF 40%,SV 100ml EF 25%,SV:心搏出量 EF:射学分数=SV/左室舒张末容积的百分比,膝唇码脾阎鳃宇骚宜捧塑挂赂捎宠毋钾鳞寨翁俱葫礼胰隋扰惕睡凶殉盯炸心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT心力衰竭2009：从最新指南到临床实践-课件，幻灯，PPT,心力衰竭的对策,防治心力衰竭应着重在于以下3个环节： 控制危险因素，预防心脏初始损伤（如积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等） 积极纠正血液动力学、神经内分泌异常的同时，积极干预左心室重构 预防慢性心力衰竭反复的急性加重,17,绪杉俊碘帅毗拷蹿慷衣得籽院辛贾祭伪葱缸边
