心力衰竭-快猴网

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1、,心 力 衰 竭 heart failure,概 念,静脉回流正常 原发心脏损害 - 心排血(CO) 不能满足组织代谢需要的综合症 *临床特征：肺循环、体循环淤血 组织血液灌注不足 *又称充血性心力衰竭（CHF）,病 因,基本病因 诱 因,基本病因,节段性 原发性心肌损害 弥漫性 心肌代谢障碍 压力 心室负荷过重 容量,1 原发性心肌损害,1.1节段性心肌损害 心肌梗塞 心肌缺血 1.2弥漫性心肌损害 心肌炎 心肌病 扩张性 肥厚型 限制型 结缔组织疾病,原发性心肌损害,1.3 心肌代谢障碍 *原发性 *继发性 维生素B1缺乏 糖尿病性心肌病 心肌淀粉样变性,2.1压力负荷过重 射血阻抗增高,

2、左心室 高血压 主动脉瓣狭窄 右心室 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄,2.2容量负荷过重-前负荷过重,瓣膜返流性疾病-关闭不全 二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 心内、外分流性疾病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 动静脉瘘,容量负荷过重,其他疾病-血容量增多 甲状腺功能亢进 慢性贫血 脚气病 *常有双心室容量负荷过重,诱 因,1 感染 呼吸道、心内、全身性 2 心律失常 房颤 快速性心律失常 3 水、电解质紊乱 钠盐过多、输液过多过快 4 体力过劳、精神压力、情绪激动,诱 因,5 环境、气候急剧变化 6 心脏负荷过重： 妊娠、分娩 7 治疗不当：洋地黄不足、过量 利尿过度 8 合并其他疾病： 甲状腺功

3、能亢进 贫血 肺栓塞,病 理 生 理,*血流动力学异常 *神经内分泌的激活 *心肌损害和心肌重构,血流动力学异常,基本特点 *心搏量下降 *体循环、肺循环淤血,血流动力学异常-心搏量下降,心脏指数（CI = CO / BSA） 2.2 L/min.m2 低心排血量 症 状 体 征,血流动力学异常-体循环 肺循环 淤血,肺循环淤血 肺毛细血管楔嵌压 2.4 kPa (18mmHg） 体循环淤血 右房压、右室舒张末期压 中心静脉压 1.6 kPa (12mmHg),血流动力学异常特点,中心泵功能减退 心排血量降低 心室舒张末期压增高 外周循环阻力增高 终末器官异常,神经内分泌的激活,交感神经系统（

4、SNS） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAS） *其他血管活性物质 心房肽 血管加压素-升高,神经内分泌激活的有利作用,增强心肌收缩力 心排血量增加 外周血管收缩 维持血压 保证重要脏器的血供,长期神经内分泌激活的不利作用,外周阻力的增加-加重后负荷 水钠潴留-加重前负荷 大量儿茶酚胺-心脏毒性作用 心肌重构,心肌损害和心室重构,心室重构表现形式 肥 厚 扩 张 动因 心肌损害 心脏负荷过重 室壁应力增加,心 肌 重 构,心肌细胞：肥大、凋亡 细胞外基质-胶原网 组成成分改变 纤维化 心肌细胞-酶、受体、收缩蛋白 组成成分的改变,肥厚心室代偿-失代偿过程,收缩速度 收缩时间 松弛延缓 -

5、舒张功能 肥厚心肌：能量饥饿，心肌缺血 -心肌细胞死亡-纤维化 恶性循环 左室进行性 、功能明显 心肌肥厚不足以克服室壁应力,病理生理学变化的关系,血流动力学 神经内分泌 异常 激 活 衰 竭 心肌 左室 损害 进行性,心力衰竭的临床类型,速度： 急性 慢性（多） 部位： 左心 右心 全心 病理特征：收缩性为主 舒张性为主 症状：无症状性 充血性,收缩性心力衰竭,心脏收缩功能障碍 收缩期排空能力减弱 特点 心腔（舒张末期容积） 收缩末期容积 射血分数,舒张性心力衰竭,心室舒张期充盈受损 主动松弛能力 被动扩展能力 - 心室顺应性 特点：心室压力-容量曲线左上移位 心室充盈 心搏量 心室舒张末期

6、压 收缩功能（EF）正常,舒张性心力衰竭的发生机制,心肌主动松弛受损（心肌缺血 ） 心肌肌浆网摄取钙离子能力 心肌细胞内游离钙 舒张期心室扩张能力 心肌肥厚 心肌僵硬度,单纯舒张性心力衰竭,临床特点 : 显著心肌肥厚 心室大小正常 心率增快 病因：高血压心脏病 主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病 缺血性心肌病,su hai:,心功能 NYHA 分级,I级：体力活动不受限制 日常活动无症状 乏力 心悸 呼吸困难 心绞痛 II级: 体力活动轻度受限 休息无症状 日常活动引起上述不适,心功能 NYHA 分级,III级：体力活动明显受限 休息时无症状 轻于日常活动-上述症状 IV级：不能从事任何体力活动 休息

7、亦有症状 体力活动加重,AHA分级,A级：无心血管疾病的客观证据 B级：轻度心血管疾病客观证据 C级：中度心血管疾病客观证据 D级：重度心血管疾病客观证据,第一节 慢性心力衰竭,慢性心力衰竭的病因,我国 瓣膜疾病-首位 高血压和冠心病 扩张型心肌病上升趋势 美国 高血压、冠心病,临床表现,左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭,左心衰竭的临床表现,原 因 肺循环淤血 CO低下,肺循环淤血的症状,1 呼吸困难 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 心原性哮喘、急性肺水肿 2 咳嗽、 咯痰、咯血,阵发性夜间呼吸困难发生机制,肺 淤 血 1 水肿液吸收 回心血量 左室舒张末期压 左房压 肺淤血 2 入

8、睡 迷走神经兴奋性 小支气管收缩 肺泡通气,阵发性夜间呼吸困难发生机制,3 卧位 - 膈上抬 - 肺活量 4 熟睡 - 呼吸中枢敏感性 感受迟钝（肺淤血） 重度肺淤血 憋气、醒,心排血量降低为主的症状,疲乏无力 头昏、失眠 尿少 苍白 紫绀 心动过速 血压降低,左心衰竭的体征,原有心脏病体征（心脏扩大） 心率常快,舒张期奔马律，P2亢进 湿性罗音 双侧肺底 单侧-多为右侧 哮鸣音或干罗音（支气管痉挛） 严重者紫绀 交替脉、 脉压减小,右心衰竭的临床表现,体循环淤血为主的综合症,右心衰竭的症状,食欲不振 恶心呕吐 腹胀 腹痛 尿少 夜尿 体重增加,右心衰竭体征,颈静脉充盈或怒张 肝肿大、压痛 水

9、肿、胸水、腹水 右心舒张期奔马律 右心吹风样收缩期杂音 (胸骨左3 - 4肋间、剑下) 严重者紫绀,右心衰竭所致下肢重度凹陷性水肿 重度腹水,二维超声心动图显示严重左室功能不全（舒张期）,二维超声心动图显示严重左室功能不全（收期期）,核磁共振三维重建评价左室功能不全,全心衰竭,左心衰 + 右心衰表现 右心衰竭出现 - 原有左心衰竭 阵发性夜间呼吸困难 肺淤血表现,实验室检查-X线检查,心胸比例 心脏外形、 房室大小 肺淤血 肺间质水肿 肺泡性肺水肿 胸腔积液,实验室检查-心电图,左心室肥厚、劳损 右心室增大 V1导联P波终末负电势（ptfV1）增大,实验室检查-超声心动图,M型、二维、多普勒超

10、声技术 左室收缩功能指标 左室收缩末期、 舒张末期内径 射血分数（EF） 左室短轴缩短率 平均周径缩短率 收缩末期室壁应力（半径-厚度比）/收缩末期容量指数比,实验室检查- 超声心动图,左室舒张功能指标 * 二尖瓣前叶舒张中期关闭速度 （EF斜率） * E/A 二尖瓣血流速度 快速充盈(E) 心房收缩期(A) 正常人 E/A 比值大于1,实验室检查-放射性核素,核素心血管造影 左、右心室 收缩末期容积 舒张末期容积 射血分数,实验室检查-磁共振显像MRI,三维成像 更精确地计算 收缩末容积 舒张末容积 心搏量、射血分数,实验室检查-运动耐量 运动峰耗氧量,运动耐量-心脏储备功能 运动峰耗氧量(

11、VO2-max) -运动时最大心排血量 分级：A级 20ml/kg.min B级 10-20 C级 10-15 D级 10ml/kg.min,实验室检查-创伤性血流动力学,肺毛细血管楔嵌压（PCWP） 左室舒张末期压(LVEDP) 正常值0.8-1.6kPa（6-12mmHg) 2.4kPa (18mmHg)-肺淤血 3.3kPa (25mmHg)-重度肺淤血 4 kPa (30mmHg)- 肺水肿 心排血量（CO） 心脏指数(CI),诊断和鉴别诊断,心力衰竭诊断的内容 病因 风湿性心脏病 病理解剖 二尖瓣狭窄 病理生理 心房颤动 心功能分级 心功能 II 级,心衰的鉴别诊断,左心衰 - 呼吸

12、困难 肺部疾病 支气管哮喘 右心衰 - 浮肿 肾性水肿 心包疾患 肝硬化,心力衰竭的治疗-治疗原则,1 原发病的防治 2 稳定心衰的适应或代偿机制 避免、延缓发展至失代偿阶段 3 缓解心室功能异常,心力衰竭的治疗-目的,1 降低死亡率 2 提高运动耐量，改善生活质量 3 防止心肌损害进一步加重 4 纠正血流动力学异常 缓解症状,心力衰竭的治疗方法,去除或限制基本病因 消除诱因 减轻心脏负荷 增加心排血量 调节神经内分紊乱 受体阻滞剂 ACEI 依心衰类型针对性处理,特殊心衰类型处理,舒张性心力衰竭的治疗 收缩性心力衰竭各个阶段的对策,减轻心脏负荷,1 休息、适当活动 2 控制钠盐摄入 3 利尿

13、剂的应用 4 血管扩张剂的应用,利尿剂使用原则,1 排钾利尿剂快、强，间歇用 2 保钾利尿剂慢、弱，持续用 不和钾盐合用 3 排钾与保钾利尿剂合用可不补钾 4 根据肾功能选择应用 5 根据治疗反应调整剂量,利尿剂使用原则,6 水、电解质紊乱低钾、低镁、低钠 严重低钾需同时补镁 7 对脂、糖代谢的影响 噻嗪类有不良作用 还可致高尿酸血症 8 注意药物的相互作用 根据病情轻重选择应用,排钾类利尿剂,氢氯噻嗪 远曲小管 25-100mg 12-18h,氯噻酮 远曲小管 25-100 24-72,呋塞米 Henle襻升肢 25-1000 4-6,布美他尼 Henle襻升肢 0.5-20 4-6,作用部

14、位 日剂量 持续时间,保钾类利尿剂,作用部位 日剂量 持续时间,螺内酯 集合管 25-100mg 24-96h,氨苯蝶啶 集合管 100-300 12-16,阿米洛利 集合管 5-10 12-18,血管扩张剂使用的选择,适应证 中、重度慢性心力衰竭 尤其瓣膜返流性疾病、室间隔缺损 非适应证（不用或慎用） 阻塞性瓣膜疾病 严重冠脉狭窄（AMI、急性心肌缺血） 因冠脉灌注压降低可加重心肌缺血,血管扩张剂使用的选择,禁忌证 *血容量不足 *低血压 *肾功能衰竭,血管扩张剂类型的选择,静脉 小动脉 平衡性扩张剂,血管扩张剂,1 硝普钠 小动脉和静脉 2 硝酸酯类 静脉和肺小动脉 外周小动脉作用较弱 硝

15、酸甘油 硝酸异山梨醇 单硝酸异山梨醇 3 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 小动脉和静脉 4 其他 肼肽嗪、哌唑嗪 - 扩张小动脉,增加心排血量-正性肌力药物,适用于已有心力衰竭者 种类 1 洋地黄类药物 2 环磷酸腺苷(cAMP)依赖性药 -受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂,洋地黄类药物机制,1 抑制细胞钠-钾-ATP酶细胞内Na 促进Na-Ca交换细胞内Ca *无正性松弛作用 2 降低SNS和RAS的活性 3 恢复压力感受器抑制作用 （中枢交感神经冲动）,洋地黄类药物适应证,中、重度收缩性心力衰竭 *房颤、心室率快者更有效,不宜用洋地黄类药物的情况,预激综合症合并房颤 二度或高度AVB SSS 单纯舒张性心衰，尤伴流出道梗阻 单纯重度二狭、窦律者 AMI 24h内,洋地黄类药