外科学-外科病人的代谢及营养治疗-田甜-文档资料

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1、二十世纪医学的重要成就,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期无偿向周绮思提供生存所需的全套全静脉营养产品。,营养消耗 营养需求 营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的结果,医疗费用增高,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能 修复组织器官机能,促进病人康复,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能

2、 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 调节免疫功能，增强机体抗病能力 影响疾病的发展与转归,主要内容,第1节 外科病人的代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,8,一、正常情况下的物质代谢,碳水化合物、蛋白质、脂肪在代谢过程中伴随的能量释放、转移的利用。,二、能量代谢,1、机体能量消耗组成、测定及计算,每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗60%-70% ，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。 测定单位:千卡 (Kcal) 、千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作

3、用：肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%),男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A,女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A,W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）,每天热量需要量 1800-2000 kcal 基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂肪 非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150：1,基础能量消耗

4、（BEE） 静息能量消耗（REE）,Harris-Benedict公式：,间接测热法：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量来间接计算能量消耗。,经验性估计： 轻度应激：2030kcal/天； 中度应激：3040kcal/天； 重度应激：4050kcal/天；,2、机体能量需要量的确定,BMI30， 能量摄入20-25 kcal/kg*d BMI30，能量摄入为正常的70%-80%,推荐能量,维 持 生 存,减少能量消耗 减少机体组成的分解,减少活动，降低基础代谢率,调节机体的能量需要,三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化,内分泌及代谢变化,饥 饿,血 糖 下 降,胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿

5、茶酚胺,脂肪分解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员 肝糖异生,糖生成,1.饥饿时机体代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻 功能下降,肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏,组织器官,1.饥饿时机体代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,2.创伤应激状态下机体代谢变化,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感

6、神经兴奋所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。,2.创伤应激状态下机体代谢变化,主要内容,第1节 外科病人的基本代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,20,1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生理病史等。 2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。,一、临床检查,1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。,体重(kg) = 100,实测体重 标准或理想体重,体重下降和营养不良状况 标准值 营养状况 120% 肥胖

7、110%-120% 超重 90% 无营养不良 80%90% 轻度营养不良 70%79% 中度营养不良 0%60% 重度营养不良,二、人体测量,2.体重指数（body mass index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（） 40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 16： 重度营养不良,3.皮褶厚度与臂围 三头肌皮褶厚度(TSF:mm) 上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,4.握力测定 是机体营养状况评价中一个良好的

8、客观指标。 正常男性握力35kg，正常女性握力23kg。,1.血浆蛋白测定 白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。 视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。,三、生化及实验室检查,2.氮平衡与净氮利用率 氮平衡 =24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮 3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数淋巴细胞百分率,消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良,营养不良(malnutritio

9、n),主要内容,第1节 外科病人的基本代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,29,凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症,肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）,优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余

10、糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润） 目前已不单一使用葡萄糖能源,一、肠外营养制剂葡萄糖,肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽,肠外营养制剂复方氨基酸,优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d 大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂 理化稳定 能量密度大 可经周围静脉输入 应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 长链甘油三酯（LCT） 含人体必需脂肪酸(三种) 中链甘油三酯（MCT） 代谢快，大量致毒性 临

11、床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂,肠外营养制剂脂肪乳剂,电解质 补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂 有机磷和无机磷 维生素 补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性,肠外营养制剂,包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿. 需要量:根据临床变化调整,肠外营养制剂：矿物质, 微量元素,将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋

12、内(all in one) 优点 同时进入 各司其职 有利合成代谢 高浓度糖被稀释 可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 无菌配制 减少污染机会 全封闭输注系统,二、肠外营养液的配置,TNA配制的步骤为： 1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中。 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。,危重病人营养液的配制及用法,危重病人营养液的配制及用法,1 热量：25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2

13、 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (术后早期 1:120) 3 电解质 4 维生素 5 微量元素,1 将安达美及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。,2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。,3. 将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中）,4 用维他利匹特溶解水乐维他 ，然后一起加入英脱利匹特内。,5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。,6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。,1 液中葡萄糖的浓度应25%； 2 钠、钾离子的总量应150mmol/L，钙与镁离子应4mmol/L； 3 TNA液的pH值应5.0； 4 应含有足量的氨基酸

14、； 5 不加入其他药物； 6 保存在425，并要求在2448h内输注。 7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）,注意：,糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂 充分补充胰岛素 肝硬化 用量1/2 六合氨基酸 中长链脂肪乳 尿毒症 肾病氨基酸 严格限制入水量 低蛋白血症 补蛋白,特殊病人的营养混合液,三、肠外营养途径选择,1.周围静脉 简便,安全, 可反复穿刺； 管径细，长，阻力大，易堵塞，流量小，静脉炎发病率高。 适合用量小，PN支持不超过2周者,经外周中心静脉插管（PICC）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 气胸、

15、导管败血症等并发症,适用于长期PN支持者,肠外营养途径选择,2.中心静脉,图 A,图 B,PN并发症,代谢性骨病： 骨钙丢失，骨质疏松，关节疼痛，骨折,脏器功能损害：肝脏损害；肠源性感染,代谢性并发症,导管相关并发症,五、肠外营养的并发症及防治,（与中心静脉导管的 放置或留置有关） 空气栓塞（最严重） 气胸 血管损伤、神经或 胸导管损伤等,代谢紊乱 糖代谢异常 电解质及酸碱失衡，维生素及微量元素缺乏 代谢性骨病,主要是导管性脓毒症 临床表现 寒战、 高热、感染性休克 措施 细菌培养 血培养、更换输液 观察8h 热仍不退 拔除导管 细菌培养 24h不退 应用抗生素 预防：严格无菌护理,血清电解质紊乱 低钾、低磷常见 微量元素缺乏 锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤 皱痕及神经炎）等 必需脂肪酸缺乏（EFAD） 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等,代谢性并发症补充不足,低血糖及高血糖 低