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1、主要内容,抗菌药物临床应用指导原则 （2015版）,一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求； 二、加强抗菌药物临床应用的综合管理 ； 三、切实作好抗菌药物处方点评工作； 四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系 ； 五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 ； 六、加大检查指导和公示力度,中国全民式滥用抗生素,我国抗生素人均消费是美国10倍。 抗生素滥用成灾，80%病人被使用。 以抗生素为代表的抗菌药物滥用已经成为我国医疗行业十分突出的问题。 中国是全球抗生素滥用最严重的国家。 抗生素滥用原因很多，但在中国，最主要的原因或许在于已成无人愿意负责的公地。,根据中国科学院广州地球化学研究所应光
2、国课题组发布的研究结果，2013年中国抗生素总使用量约为16.2万吨，占全球一半。其中人使用了48%。 2014年，华东理工大学等机构报告称，中国地表水中含有68种抗生素。 上海复旦大学2015年4月抽检结果显示，江浙沪近6成儿童尿液中含有抗生素。抗生素滥用之弊，在于制造“超级病菌”，间接害死人，并且不分国界民族。 英国专家预言，若无应对，2050年，中国每年会有100万人死于“超级细菌”，全球对应的人数是1000万。,抗生素耐药居然惊动了G20! G20杭州峰会公报专门列举阐述影响世界深远因素，抗生素耐药性赫然位列其中。,抗生素耐药末日已至！黑暗年代已经降临 “抗生素最终防线”或许就要被攻破
3、了！,美国出现了第一例耐多粘菌素大肠杆菌感染病例。多粘菌素被称为“抗生素的最终防线”之一，而耐多粘菌素抗药菌在抗生素使用相对严格的美国出现，基本等于耐药末日已至。 粘菌素早在1959年就开始使用，然而由于对肾脏有损害，于上世纪七八十年代停止用于人体，但是在畜禽饲养业中仍广泛使用。不过，由于细菌对抗生素的耐药性越来越强，这名“老将”又披挂上阵。“它是一种老抗生素，但它是我们所剩唯一能对抗噩梦细菌的抗生素。”,2016年11月14日-20日是世界卫生组织发起的“提高抗生素认识周”。 本年度宣传活动的主题为“慎重对待抗生素”,附加损害定义,指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应包括： 筛选
4、出耐药菌株 筛选出真菌菌株 筛选出致病性增加的菌株 促进定植以及增加感染菌株致病能力,附加损害导致的耐药菌株,全球关注的多重耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌(MRCNS) 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶肠科杆菌(ESBLs) 多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA） 多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDRAB） 泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB） 碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB） “超级细菌”（NDM-1）,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四
5、代头孢菌素 (头孢吡肟),碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,指导原则主要内容,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物.由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相
6、应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测.,三、抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药史及其治疗反应 当地细菌耐药 性监测数据,该 用 吗？,发热原因 感染性疾病 （病毒、细菌、支原体、结核等） 非感染性疾病 肿瘤 免疫病 过敏反应（包括药物热） 中枢性高热 皮肤病 功能性低热,白细胞增高的原因 急性化脓性感染 尿毒症 白血病 组织损伤 急性出血 剧烈运动 进食后 妊娠 新生儿,正确诊断是正确治疗的前提,慢性咳嗽和黄痰 哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应 胃
7、酸反流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性细支气管炎 肺泡蛋白沉积症,选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功不全/肝功不全/肝肾功能联合不全 其它因素 杀菌/抑菌/单药/联合/静脉/口服/疗程,经验性抗感染治疗药物选择,评估病原体 -有地而放矢 评估耐药性 -到位不越位,减少/避免随意使用广谱/超广谱抗菌药物/联合多种药物联合,在流行病学的基础上做到个体化评估病原体/进行分层,基础疾病/近期住院情况（ICU）/晚发的医院感染
8、/抗生素暴漏,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 品种选择：提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 给药剂量：治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）； 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。, 给药途径：增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。,病情影响口服吸收（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病 变或肠
9、道吸收功能障碍等）,不能口服或不能耐受口服（如吞咽困难者）,抗菌谱合适但无口服剂型,需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者,不良感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗（如血流感染、重症肺炎患者等）,患者对口服治疗的依从性差,注 射,接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。 抗菌药物的局部应用只限于少数情况： 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时 眼部及耳部感染的局部用药等； 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染, 给药
10、次数：为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。 给药疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。 血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病,联合用药的指征： 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及
11、2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。 4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染； 应积极纠正导致感染风险增加
12、的原发疾病或基础状况。原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用,抗菌药物预防性应用的基本原则,以下情况原则上不应预防使用抗菌药物： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病； 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,预防用药目的-预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染. 注：2004版为“预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及
13、术后可能发生的全身性感染”。 旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。,二、围手术期抗菌药物预防应用细则,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估,手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！ 避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤！ 缩短术前住院时间，提高手术当天入院比例！,清洁手术（
14、类切口）： 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,预防应用指征要不要用？,预防用药适应证 清洁-污染手术（类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。 污染手术（类切口） ： 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 治疗性用药 污秽-感染
15、手术（类切口）： 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,预防应用指征要不要用？,预防应用指征要不要用？,根据手术具体情况综合考虑 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,品种选择原则用什么药？,抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,教材第8-9页,
16、抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,图标注解： 1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,品种选择原则用什么药？,给药途径： 大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药,
