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1、1,弥散性血管内凝血诊疗指南,江苏省中医院 ICU 王 醒,2,弥散性血管内凝血 （Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）,由特定病因诱发的复杂的病理过程。临床上以栓塞、微循环障碍、初学、微血管病性溶血、休克、器官损害为突出表现。DIC是一种危急的综合征，如不及时治疗，常危及生命。,3,一、病因,感染 恶性肿瘤 严重创伤 病理产科 医源性 占4%-8%,约占80以上,4,二、病理过程,先有短暂的高凝状态，血液中血小板和凝血因子激活、功能亢进，许多血管内有纤维蛋白沉淀，形成广发的微血栓，随之出现血小板和凝血因子由于大量消耗而明显减少，引起出血；因凝
2、血启动而致纤溶激活，降解大量的纤维蛋白原和已形成的纤维蛋白，造成低纤维蛋白血症，同时血液中出现纤维蛋白原的降解产物（FDP），从而进一步加重出血症状。,5,二、病理过程,简言之：在许多基础疾病基础上，凝血即纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环障碍（微血栓/微血管病性溶血）。,6,2001年全国第七届血栓与止血会议标准,三、诊断标准,7,一般诊断标准,1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等 2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，
3、如皮肤、 皮下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、 肺、脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效,8,3、实验室检查符合下列标准： 同时有以下三项以上异常 血小板低于100109/L或进行性下降 纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或4.0g/L 3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升 高（阳性） 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或 APTT延长10秒以上 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子： C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定,9,基层医院DIC实验室诊断参考标准,同时有下列三项以上异常： 1、血小板100109/L或呈进行性下降 2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，
4、或进行性下降 3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L 4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化 5、外周血破碎红细胞比例10% 6、血沉低于10mm/h,10,四、实验室检查解读,纤维蛋白原 3P试验/D-二聚体 凝血酶原时间（PT） 国际标准化比值（INR） 活化部分凝血活酶时间（APTT）,11,纤维蛋白原测定,纤维蛋白原 交联纤维蛋白,凝血酶,正常值：24g/L。DIC时减少。,12,3P试验/D-二聚体测定,纤溶系统激活后，产生的纤溶酶可分解纤维蛋白原，也可以分解纤维蛋白，后两者分解产生的各种片段统称为纤维蛋白原降解产物（FDP）各种FDP片段的检查在DIC的诊断中具有重要意
5、义。主要有3P试验/D-二聚体测定。,13,3P试验/D-二聚体测定,3P试验（血浆鱼精蛋白副凝血试验） 将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。 DIC时呈阳性，晚期DIC可呈阴性（FDP完全分解）。,14,3P试验/D-二聚体测定,FDP测定：正常5mg/L，增高见于纤溶症，DIC。,15,3P试验/D-二聚体测定,D-二聚体测定（DD）：ELISA法200ug/L 阳性或增高：继发性纤溶症 血栓形成和临床出血 DD在DIC及血栓性疾病的诊断敏感性可达97%，但特异性仅为37%,16,凝血酶原时间（PT）,在检材血浆中加入Ca2+
6、和组织因子，观测血浆的凝固时间。反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。应测正常对照值。正常值：11-13s。 PT缩短：高凝状态 PT延长：异常（凝血酶原减少，如DIC）,17,国际标准化比值（INR）,被检血浆的PT/正常血浆的PT 参考值：1.00.1,18,活化部分凝血活酶时间（APTT）,在受检血浆中加入APTT试剂和Ca2+，观测凝固时间。反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。正常值32-43s。 APTT缩短：高凝状态 APTT延长：大于参照值10s以上，见于凝血 功能障碍,19,按病理过程分型 1、血栓形成为主型 2、纤溶过程为主型,五、分型,20,表
7、1 血栓形成为主型与纤溶过程为主型DIC主要特点,21,按临床经过分型,急性型 慢性型,22,表2 急性型与慢性型DIC的不同特点,23,六、DIC的治疗,治疗原则,序贯性 及时性 个体性 动态性,近年来倾向按以上顺序序贯治疗，只在前一项治疗未获得满意疗效时再进行下一项治疗！,24,主要治疗,去除产生DIC的基础疾病 阻断血管内凝血过程 恢复血小板的凝血因子水平 抗纤溶治疗 溶栓治疗 对症和支持治疗,25,1、治疗原发病和消除诱因,终止DIC病理过程的最关键措施,26,2、抗凝治疗,目的：抑制广泛毛细血管内微血栓形成，防止血小板和凝血因子进一步消耗，为重建正常凝血和抗凝平衡创造条件。,27,2
8、、抗凝治疗,肝素是最主要的抗凝治疗药物。目前对DIC是否应用肝素争议较大。 低分子肝素是标准肝素裂解的低分子碎片，由于其某些药理学特性，有取代标准肝素之势。 用法： 预防DIC：50-100u/kg/d 一次或二次皮下注射 治疗DIC：50u/kg/d 间隔8-12h皮下注射,28,2、抗凝治疗,抗凝血酶治疗：来自血浆浓缩物，国外证实对 DIC治疗无效。 活化蛋白C治疗：价格昂贵，主要用于肝素治疗无效者。,29,2、抗凝治疗,补充血小板及凝血因子：迅速纠正DIC消耗性低凝状态，但也可再次诱发或加重DIC。,肝素化血液制品输注：每毫升血中加入5-10u标准肝素，既无出血危险，又可避免DIC复发。,30,3、抗纤溶治疗,DIC早期忌用 继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时与肝素足量合用 常用药：6-氨基己酸 止血芳酸 止血环酸 抑肽酶,31,4、溶栓治疗,目前存在争议！,32,5、对症和支持治疗,主要器官功能支持尤其重要！,33,七、总结,临床甄别：严重感染、创伤、恶性肿瘤 脑栓塞、肺栓塞、心梗 高凝状态 不凝状态（出血） 治疗难点：肝素使用时机和剂量 血制品选择和使用时机,DIC的核心,凝血血小板和凝血因子消耗,纤溶亢进出血,34,谢 谢！,
