《当前美国子宫肌瘤的治疗现况课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《当前美国子宫肌瘤的治疗现况课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、当前美国子宫肌瘤的治疗现况Current Management of Fibroids in the US,Edward Jew, MD Department of Obstetrics & Gynecology, St.Lukes-Roosevelt Hospital Columbia University Medical School New York, New York,子宫肌瘤,也称为平滑肌瘤、肌瘤 是子宫平滑肌细胞瘤 胶原纤维和弹力纤维增生 被覆薄的假性包膜 分为肌壁间、粘膜下和浆膜下肌瘤,发病,青春期少见，25%生育期妇女临床患病 大多数患者在30-40岁才出现症状 组织病理学发现
2、发病率可高达80% 黑人妇女的患病风险为2-3倍，症状出现更早，疾病程度更重，肌瘤也更大,发病,生育可以减少患病几率 口服避孕药也有保护作用 进食富含红色肌纤维的肉类可增加患病风险 多食蔬菜和吸烟可降低风险 遗传（家庭、双胎）,病理生理,甾体类激素 血管异常 FGF-2生长因子（成纤维母细胞生长因子）,临床表现,症状与肌瘤数量、尺寸和位置有关 子宫出血 长时间、大量的出血 贫血，工作效率降低、对社会生活产生不良影响 通常由粘膜下肌瘤引起，包括子宫血管改变和止血功能受损 粘膜下肌瘤脱出,临床表现,盆腔压迫感和腹痛 便秘、尿频、性交疼痛 肌瘤变性导致急性腹痛 肌瘤蒂扭转少见,临床表现,对生育的影响
3、 增加破裂、早孕期出血、产程异常、臀位、剖宫产的风险 1/3的肌瘤在早孕期增大 其它：IUGR、疼痛、早产、胎盘滞留、流产和胎膜早破 粘膜下肌瘤可降低妊娠几率,诊断,病史和体征 子宫输卵管造影，特别适合检查输卵管通畅性 MRI可检查肌瘤大小、位置和发现腺肌瘤 子宫偏小可行阴道B超 子宫声象学可检测宫腔变形程度 其它检查包括血细胞计数和内膜活检,治疗,大小 位置 症状 年龄 生育要求 病人自主性,药物治疗,GnRH激动剂 DepoLupron 3.75mg IM/月 35-60% 3个月后减量 术前可很好地提升血细胞计数、缩小肌瘤、并减少手术失血量 副作用大，昂贵 可同时辅以反加治疗,药物治疗,
4、Levonorgestrel宫内释放装置 避孕激素 非甾体抗炎药,手术治疗,肌瘤剔除术 生育要求 无生育要求的妇女也越来越倾向于保留子宫 粘连、子宫壁削弱的发生风险 11-26%将要求再次手术，尤其是子宫小或肥胖病人 1%将进行未计划的子宫切除,腹式子宫肌瘤剔除术,术前：DepoLupron、备血、切口的类型 术中：垂体后叶素、止血带、电凝激光 子宫切口 选择小切口 避免穿过宫腔、输卵管开口 用延迟吸收线逐层缝合， 褥式缝合浆膜,腹式子宫肌瘤剔除术,80%症状缓解 20%需要输血 3%出现术后发热、感染 2%肠梗阻 1%伤口愈合不良 0.7%膀胱损伤,腹式子宫肌瘤剔除术,复发几率大：术后5年5
5、0%B超发现新的肌瘤 粘连可能导致不孕 分娩前子宫破裂的风险低，但由于多选择剖宫产以至于分娩时的风险不是很确切,阴式子宫肌瘤切除术,用于脱出的粘膜下肌瘤 建议预防性使用抗生素 钳住蒂，结扎，也可以分碎肌瘤 通常会成功,腹腔镜下肌瘤剔除术,子宫不大，不影响腹腔镜的视野 技巧要求高 2-8%转为开腹手术 可能损伤肌壁，应避免用于有生育要求的病,腹腔镜所致的肌溶解,使用电凝、冷冻、激光或双极针切割组织 可引起更多的粘连，应避免用于有生育要求的病人 以往报道50-90%的肌瘤会缩小 可同时进行内膜切除术,宫腔镜下肌瘤切除,用于小的粘膜下肌瘤 经济、微创，且致病率低 需要8mm电切镜和熟练的技巧 需要监
6、测失血量和所用液体量,宫腔镜下肌瘤切除,水中毒：如果液体出入量相差1000ml，应停止手术 电外科损伤 肠、膀胱、大的盆腔血管 热损伤可导致延迟的脓毒症或肠瘘 同时行腹腔镜可减少并发症的发生,子宫切除术,在非孕期妇女是最通常的手术方式 每年5.6/1000,最高可达1/3的妇女可能接受此手术 不同地区腹式与阴式手术的比例从6：1至2：1不等,子宫切除术,Caucasian妇女中30%的子宫切除术是因为肌瘤，而在黑人妇女比例超过50% 对于无生育要求的妇女，90%以上的病人症状和生活质量有显著的改善,子宫切除术,症状缓解 99%原发症状可缓解 性心理方面 综合来说，性生活频率增加，而性方面问题减
7、少 病人满意度 85%完全满意,子宫切除术,1994年Maine Womans Health Study 418个研究对象 子宫切除术在缓解盆腔痛、消除疲劳以及性功能障碍方面有效 新问题包括潮热、体重增加、焦虑以及性欲降低 雌激素替代可有效治疗上述问题,子宫切除术,术后加重情绪紧张的因素 之前的精神疾病、个人的及社会心理的问题 保留生育功能的要求 生育后的情绪问题 未处理好之前的妊娠失败所致的问题,子宫切除术,性功能和反应 术后1-2年有性生活的病人从71%增至77% 性交困难从19%降至4% 性高潮从92%增至95%,子宫切除术,子宫切除术包括: 腹式 阴式 腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAV
8、H) 腹腔镜下次全子宫切除术(LSH),子宫切除术,国际上尤其是在东北美，手术率正在下降 肌瘤的交替疗法 功血、内异症、内膜增生等的交替治疗 病人要求多种手术方法交替,子宫切除术,手术前需考虑 预防性卵巢切除 切除宫颈 预防性使用抗生素 加压带,子宫切除术,手术后需考虑 术后第二天口服镇痛药外可予病人自控麻醉 尽早进食和活动 鼓励呼吸,腹式子宫切除术,并发症: 平均失血量400ml 失血量 1000ml大出血发生率可达3% 感染 假使病人接受预防性抗感染治疗，伤口感染、盆腔蜂窝织炎 、阴道残端脓肿的发生率也共为9,腹式子宫切除术,并发症: 输尿管损伤 所有子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为1/
9、1000 腹腔镜下子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为14/1000 腹式子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为0.4/1000 阴式子宫切除术，输尿管损伤的发生率为0.2/1000 膀胱损伤 肠管损伤,腹式子宫切除术,并发症: 血栓栓塞性疾病 早绝经，平均提前1-2 years 死亡率 因良性病变行子宫切除术的40岁患者中，死亡率为5/10,000 50岁患者中为75/10,000 如果合并妊娠或癌症死亡率增加5倍,阴式子宫切除术,适用于子宫12 孕周或300gm的良性病变 相对禁忌症: 子宫不活动 骨盆狭窄 阴道穹隆狭窄 缺乏专门的手术技术 必要时可转为开腹手术,阴式子宫切除术,与腹式子宫切除术
10、比较: 并发症少 住院时间短 住院费用低 不同适应症带来的差异,阴式子宫切除术,转开腹手术 1-3% 因为出血或粘连 一些病人术前可行腹腔镜检查评价盆腔条件,但需花费时间和金钱 技术: Intramyometrial coring 楔形粉碎术 劈开子宫,腹腔镜辅助阴式子宫切除术,腹腔镜手术量的变化很大 有利于缩短住院天数、促进恢复、减轻疼痛 病人需求增加导致此种手术增多 2% 需转为开腹手术,LAVH,并发症: 手术时间长 膀胱损伤多 住院费用贵 手术医生的学习周期长,LAVH,1998的费用研究显示: 腹式子宫切除术- $12,000 阴式子宫切除术- $10,380 LAVH - $14,
11、500 LAVH手术时间平均需要120分钟，而阴式子宫切除术需65分钟,LAVH,技术包括endoscopic staples, electrosurgery, suture ligatures, harmonic scalpels 一次性腹腔镜设备的费用及增加的手术时间使手术花费增加,腹腔镜下次全子宫切除术,新装置（粉碎器）的应用可切除大标本 1990年报道第一例 优点是手术快、出血少、更美观 缺点是仪器贵、技术要求高、宫颈潜在病变,子宫动脉栓塞术,第一例是70年代用于控制产后大出血 1995在Lancet报道第一例用于治疗肌瘤 在2002, 美国FDA批准UAE用于治疗肌瘤 去年美国14,
12、000 cases，全球50,000行此手术,子宫动脉栓塞术,UAE前通常需行盆腔MRI 禁忌症: 妊娠 急性盆腔感染 恶性或诊断不明的盆腔包块 宫内节育器 先前的盆腔放疗,子宫动脉栓塞术,相对禁忌症: 肾功不全 照影剂过敏 凝血病 有生育要求 带蒂肌瘤 梗死的或无活性的肌瘤 大小超过12 cm,子宫动脉栓塞术,术前:巴氏涂片、内膜活检、MRI 镇静、局部麻醉 荧光透视下从股动脉放入4-5号导管，全放射量相当于2次扫描 500-900微米微粒(polyvinyl alcohol or trisacryl gelatin microspheres) 注入双侧股动脉 需1-2小时,子宫动脉栓塞术,
13、术后 子宫痉挛：可予自控麻醉6-9小时或整晚 口服镇痛药1-2周 术后3-5天短暂低热、白细胞增多(栓塞后综合症) 4-6月后复查MRI, 肌瘤完全萎缩需要12个月,子宫动脉栓塞术,结果: 80-95% 1年后好转 (出血减少，肌瘤缩小) 与子宫切除术相比,只住院1天，10天后可恢复工作和正常活动,子宫动脉栓塞术,并发症: 闭经达4 % 感染，需行子宫切除 慢性阴道流液 不可预测的平滑肌肉瘤 1% 技术失败率 15%可能要再次手术或UAE,子宫动脉栓塞术,UAE后妊娠 至少有50例报道 60% 剖宫产, 28% 发生早产, 13%发生产后出血 对于有生育要求的患者，肌瘤剔除术比UAE更适合,MR 引导下超声手术,2004年10月FDA提出 是把多种超声波能量聚集在少量组织上的无创热切割手术 可在门诊进行 短期结果显示71的肌瘤患者症状缓解,MR 引导下超声手术,禁忌症：严重钙化的肌瘤、病变靠近膀胱或肠管、病人有生育要求 未广泛应用，昂贵,总结,治疗方法很多 生育治疗导致更强烈的保留子宫愿望 患者要求创伤小、恢复快的治疗 费用也在上涨,
