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1、创伤失血性休克复苏策略 龚志翔,主要参考: 1景炳文，创伤与失血性休克，中华急诊医学杂志，2003,12（3）:215-217 2邱海波主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社 3严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版） 4低血容量休克复苏指南（2007）,目录,1、定义、分类、诊断 2、失血性休克复苏方法的发展及争论 3、复苏方法 4、复苏终点 5、血管活性药物 6、目标指导治疗,1、1定义、分类、诊断,休克() 各种致病因素(创伤、感染、低血容量、心源性和过敏性等)引起的有效血量不足急性微循环障碍、组织灌流不足而导致组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。,
2、休克 本质：组织细胞缺氧 损害机体代偿性提高灌注压失代偿，组织缺氧休克 多种原因 具有相同或相似临床症候群,第一个死亡高峰,第二个死亡高峰,第三个死亡高峰,创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素,1、2 休克的分类,一、按病因分类 低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克 优点：有助诊断基础病 缺点：对休克认识局限,按血流动力学分类1 低血容量性休克 心源性休克 阻塞性休克 血管源性休克,1邱海波主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社,血液流动的主要影响因素,心输出量 CO 血容量（中心静脉压） CVP 外周血管阻力 SVR,低血容量性休克 血
3、容量减少（CVP）导致心输出量下降（CO），进而外周血管阻力增加（SVR）以维持正常灌注压 因体内或大血管内大量失血或大量体液丢失而出现休克症状，为低血容量性休克。 创伤与失血性休克常由创伤引起。按血流动力学分类,属于低血容量性休克,1、3、休克2,2景炳文，创伤与失血性休克，中华急诊医学杂志，2003,12（3）:215-217,1、4 失血量估计: 休克指数=脉搏/收缩压，正常值为0.45; （1）休克指数1为轻度休克，失血2030，失血约1000l; （2）1.5为严重休克，失血3050 （3）2为重度休克，失血50%；失血约2000l;,1、5 休克早期诊断 有外伤史或出血史，休克早期
4、表现： （1）神志恍惚或清醒而兴奋； (2)脉搏100次/分钟,或异常缓慢; (3)脉压4kPa (30mmHg); (4)换气过度 (5)毛细血管再充盈时间延长; (6)尿量30 ml/h (成人)但注意肾性与肾前性低血量少尿鉴别,见表2; (7)直肠与皮温差3度以上。 若有以上一项须警惕,两项以上即可诊断。,与心源性休克鉴别,还要警惕同时存在两种休克的可能。鉴别方法除询问有无心脏病和心绞痛发作史外,可作心电图,心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。,总结（1）,一看(神志、面色),精神状态改变，皮肤湿冷 二摸(脉搏、肢湿),心率100次/分 三测(血压),收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40m
5、mHg）或脉压差减少（20mmHg）， 四量(尿量) 0.5ml/hrkg 进行综合分析,总结（2） 失血性休克液体复苏的主要目的,1、恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量； 2、改善器官和组织毛细血管灌注； 3、恢复和维持正常的氧运输能力； 4、预防炎性介质的激活； 5、预防再灌注所引起的细胞损伤。,目录,1、定义、分类、诊断 2、失血性休克复苏方法的发展及争论 3、复苏方法 4、复苏终点 5、血管活性药物 6、目标指导治疗,2、失血性休克复苏方法的发展及争论,2、1争论一：复苏原则 a、观点一：正压复苏 b、观点二：低压复苏（限制性复苏）,2、1争论二：复苏的时机 a、观点一：即
6、刻复苏 b、观点二：延迟复苏 c、观点三：低度干预（限制性复苏）,2、失血性休克复苏方法的发展及争论,2、3争论三：复苏的选择的液体 a、晶体 b、胶体 c、晶体和胶体,2、3争论四：复苏的体温 a、低温 b、常温,失血性休克复苏治疗的历史回顾,争论1 复苏原则 正压复苏与低压复苏？,正压复苏 传统的液体复苏观点是尽早、尽快地予以充分液体复苏，使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的血流灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分或积极（正压）液体复苏。,限制性（低压）液体复苏 主要机制是寻求一个复苏平衡点。在此点既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环
7、境。,相关研究,近年的研究表明，对于非控制性失血性休克病人大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位。 一些研究结果表明，非控制出血性休克早期采用低压（限制性）复苏其效果优于正压 （快速大量）复苏。 有缓慢输液有利于改善失血性休克动物预后的报道；也有大鼠实验研究结果显示，中量-快速输液组存活率最高。,争论1,低压复苏尚待解决的问题： 1、最适当的灌流压（临界血压）和该灌流压可维持的时间？ 2、心脏停搏问题？如何预防？ 3、是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人？ 目前认为，此时若机体血压降低则会因脑血流灌
8、注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。 故对于合并脑损伤的多发伤患者，宜采用早期快速大量输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液。,争论1,争论2 休克复苏时机？,A、快速、充分、正压、复温复苏， B、失血性休克发生后快速给予大量液体； C、正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压； 这个过程被描述为“stay and treat”,2、1观点一：即刻复苏,也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。这个策略被描述为“scoop and run”。,2、2 观点二：延迟复苏,2、3 观点三低度复
9、苏（限制性复苏） 当前，多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度，并就此提出“treat and run”的策略。 是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有限的低度干预”。,争论2 休克复苏时机？,即刻复苏与延迟复苏？ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏（309例）和延迟复苏（289例）的情况； 即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注液体375 ml； 但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率情况
10、较即刻复苏组为优。,争论2 休克复苏时机？,延迟复苏的概念 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。 若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。,争论3 早期复苏液体的选择？,液体复苏治疗时可以选择两种液体:晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液) 和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5 %葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。 推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶
11、体或胶体液同样有效。（B级）,争论3、早期复苏液体的选择？,1、等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）： 优点：等渗，易储存，价格便宜； 缺点：输注量多，输入后仅25%30%存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机会，易致血液稀释、水肿、血管内皮细胞损伤、凝血功能障碍，甚至促进MODS发生。 最近的研究表明，等渗晶体尤其是乳酸林格液具有显著的激活免疫反应（主要为中性粒细胞爆发）及诱导细胞损伤作用，因而增加了休克患者因炎症反应产生的晚期并发症概率。 建议：适量应用等渗晶体液并同时应用其他液体。,争论3 早期复苏液体的选择？,2、高渗氯化钠溶液 HS（7.
12、5% NaCl solution） 3.5NaCl及11.2NaCl等四种高张溶液 ： 优点：能快速提高血容量、提高局部组织器官的灌注，改善微循环，还具有对心、肺功能干扰小和不增加颅内压、用量小、对顽固性休克的也有良好的复苏作用等。 缺点：高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变 。 0.9%ns500ml(约5g Nacl) 配成3%ns(需加10g Nacl),争论3 早期复苏液体的选择？,3、人工胶体液：右旋糖酐、6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶。 优点：扩容作用强，11替代血液，作用时间较长； 缺点：过量使用，漏入组织，加重组织水肿，影响组织功能；可影响凝
13、血功能，有过敏反应；此外，胶体液也具有较强的激活中性粒细胞作用。,争论3 早期复苏液体的选择？,4、高渗盐胶体混合液（高渗盐右旋糖酐（HSD）、高渗盐羟乙基淀粉等）： 优点：增强扩容作用，减少胶体液的副作用，小量高效，有增加心肌收缩力作用，作用时间明显延长，且有调理机体免疫功能；尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。 缺点：过量使用有高氯血症危险，不适用高渗状态的患者；有可能影响患者的凝血功能，有过敏反应。,5、天然胶体液（白蛋白、新鲜冰冻血浆等）： 优点：扩容作用强，新鲜冰冻血浆含有凝血因子；天然胶体可避免中性粒细胞反应，更接近生理，但价格昂贵及来源有限，无法普及应用。 缺点：小分子蛋白质可漏入
14、组织，加重组织水肿，影响组织功能；有过敏反应。,早期复苏液体的选择？,6、携氧液：最符合生理需要。 血液：需交叉配血，输血反应，感染，免疫原性等； 输血会导致免疫力降低，感染几率增加，以及输血相关的疾病等。 红细胞浓缩液：血黏度高时，须稀释后用。 红细胞代用品（氧载体）：无基质血红蛋白液和氟碳液，正在研究阶段。,早期复苏液体的选择？,7、红细胞代用品（氧载体）由于具有携氧功能，是国内外研究的重点。 最具前景 基于血红蛋白的氧载体（HBOC-201）是由戊二醛交联的牛血红蛋白多聚体，该产品已经完成了心脏手术、非心脏手术以及外伤中的III期临床试验，并将相关资料呈递给了FDA。 在动物试验中，HB
15、OC-201的高氧含量可引起体循环和肺循环的毛细血管收缩，使毛细血管血流量减少，导致组织器官的血流灌注减少和严重的肺动脉高压。,争论3 早期复苏液体的选择？,晶体和胶体液 早期液体复苏：晶体和胶体液哪种更适合于复苏的争论已旷日持久。 到目前为止尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见。,建议：为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应输血 ；对于有活动性出血的患者、老年人、以及有心梗风险的人，使血红蛋白保持在100g/L也是合理的 。 建议：血小板计数100 X109/L，可以不输注；血小板计数50 X109/L，应考虑输注；血小板计数在50-100 X1
16、09/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定,推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级）,争论4 复苏体温,低温复苏与常温复苏？ 通常认为，失血性休克患者常伴有体温降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治疗措施导致，也可能是机体的一种保护性机制。但是低体温可以引起外周血管收缩，减少外周组织氧供，影响微循环灌注，增加氧耗，引起氧解离曲线左移，诱发心律失常，增加出血和感染机会，从而增加病死率。 然而，多数动物实验研究报道却认为低温复苏优于常温复苏，低温可降低组织细胞代谢率，延长休克的抢救时间，防止毛细血管渗透性增加；低温对脑及其他重要器官乃至整个机体具有保护作用，并能提高动物的存活率。,复苏原则？,低温复苏：目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能损害。,是不是低体温就是好呢？ 低体温控制在什么程度？,推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。（C级） 推
