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1、,二、心包疾病 （一）急性心包炎 1.病因： 1）感染性：病毒、结核、其他细菌、真菌、寄生虫 2）急性非特异性 3）继发于全身性疾病 A.风湿性疾病：SLE 、RF等,B.过敏 C.心肌损伤：AMI 、心外科手术 D.邻近器官病变：AMI 、胸膜炎、肺梗塞、主动脉夹层 E.代谢性疾病：尿毒症、痛风、甲减 4）物理、化学因素：创伤、药物、放射性 5）肿瘤性（原发/继发）：间皮瘤、淋巴瘤、肺CA 、乳腺CA,2.临床表现： 1）症状： A.胸痛： 剧痛、锐痛、刀割样； 向前臂、后背、左肩放射； 持续数小时； 卧位加重，坐位减轻； 常伴胸膜炎，以致咳嗽、运动、吞咽时加重 B.低热 C.出汗 D.乏力
2、 E.抑郁,2）体征： 心包摩擦音 A.随心跳、不随呼吸变化 B.露区、呼气时最响 C.搔刮样，其声近耳 D.持续数日,3）辅助检查： A.ECG：心外膜下心肌损伤 P-R段抬高（心房心包炎引起，avR清楚），所有导联ST上抬（J点抬高），T波直立 与之前比较P-R压低，II导联改变，ST回基线，T波平坦 T波倒置 恢复正常,B.X-Ray： 心影增大 水袋型（心包积液） C.实验室检查： WBC ESR CRP 肌钙蛋白I（心外膜下心肌损伤）,3.诊断 1）病史 2）体征 3）ECG 4）X-Ray 5）病原学检查,4.治疗 1）休息 2）止痛： A.布洛芬（300-600mg，q4h/q6
3、h） B.阿斯匹灵（300-800mg,q6h） C.秋水仙碱（0.5mg,bid） D.激素：用于危重病人（1mg/kgX4周，逐渐减量至停用） E.一般不需心包穿刺,（二）心包填塞 1.临床表现 1）大量心包积液可引起呼吸困难、吞咽困难、声嘶、呃逆、咳嗽、恶心等症状 2）心包填塞三联征： A.低血压休克 B.颈静脉怒张 C.心音遥远,3）奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失（吸气右室室间隔偏向左室左室容量SV脉搏） 4）kussmaul征：吸气时颈静脉扩张 5）ewart征：左肩胛下肺实变 6）水肿 7）VP：250-300mmH2O（心衰180-200mmH2O，正常140mmH2O）,8）心
4、影增大：球形心型，心缘规整（不受呼吸影响） 9）肺（-） 10）ECG： A.QRS低电压 B.QRS电交替 C.T波电交替 D.多导联ST-T,11）超声心动图 A.小量10ml（后心包为准） B.中量10ml C.大量20ml D.极大量，心脏受压 *并且液量随呼吸变化：呼气，吸气,2.心包穿刺 1）诊断/减压 2）一次不能1000ml 3）常规检查：心包内血液不凝固 4）细菌培养 5）TB检查：TB引起的容易粘连包囊、钙化增厚，并且长得慢、减少快 6）肿瘤检查：肿瘤引起的长得很快 7）留置导管引流,3.治疗 1）穿刺减压 2）病因治疗：抗感染、抗痨、抗肿瘤,(三）缩窄性心包炎 1.解剖：
5、心包壁层、脏层粘连硬壳（装甲心）限制心脏收缩，特别是舒张 2.病因： 1）TB 2）化脓性 3）少见病因：急性非特异性 风湿性、类风关 真菌性 放射后 血吸虫,3.病理： 1）全面性缩窄 2）局部性增厚 3）1/2钙化，可助诊断 4）可见少量积液 5）心外膜下心肌萎缩心衰 6）粘连性心包炎，并无缩窄,4.临床表现： 1）类似于右心衰表现（心衰67%） A.劳力性气促 B.肝大、脾大（脾亢-贫血就诊、肝硬化） C.水肿、胸水、腹水 D.颈静脉怒张 2）kussmaul征：吸气时颈静脉明显扩张 2）心包叩击音（47%） 3）心包摩擦音（16%）,4）胸痛（8%） 5）腹部症状（6%） 6）心包压塞
6、（5%） 7）房性心律失常（4%） 8）脑病（4%）：TIA 、晕厥,ECG： QRS低电压（27%） T波低平、倒置 房颤（22%） X-Ray 、心脏彩超、CT 、MRI可见心包钙化、心包增厚 心脏彩超： LA，LV正常，RA，RV正常或稍大 吸气时左右心室变化不同（心肌病无变化） RV舒展压大于LV舒展压 RV吸气早期压力迅速下降，中后期压力升高呈平高线（平方根征，77%）,5.诊断与鉴别： 1）心脏彩超（最重要）、CT、MRI 2）静脉压，体循环淤血,6.治疗： 1）抗痨、抗菌 2）利尿剂 3）手术剥离（早期）-可完全剥离，预后好 *135例手术患者，围手术期死亡6%，5年生存率78%
7、，10年生存率57%,*影响预后的因素： 手术不完全剥离 术前心衰分期 心肌受累程度 老年 合并冠心病、心律失常、 COPD等,7.缩窄性心包炎与限制性心肌病（淀粉样变性）的鉴别,（四）特发性心包炎/病毒性心肌心包炎 1.病因：病毒性？原因不明 2.临床表现： 1）自限性，良性 2）流感样症状 3）胸痛起病，可剧痛 4）虚脱、低热、冷汗、苍白、颤抖、长期乏力 5）心肌炎：心率，奔马律、心律失常、心衰、AVB 6）病程：数日，数周,3.诊断： 1）查找病毒抗体 2）胸痛因呼吸、咳嗽、胸部运动而加重 3）早期、第一天出现心包摩擦音 4）心影大小迅速变化 5）ECG有心包炎特征性改变：ST多导联抬高
8、，无Q波，无电压交替 6）病前有上感病史 7）自限性，预后好，不留后遗症（室早，AVB），不缩窄,4.治疗： 1）抗病毒治疗 2）止痛：阿斯匹灵、秋水仙碱 3）不用抗生素 4）激素：危急重症早期应用，主要表现为心肌炎、心衰、心律失常、休克,*抗病毒性心肌炎中药处方（北京中医研究院）： 沙参15g 麦冬15g 玄参15g 黄芪15g 生地10g 大青叶15g 蒲公英15g 炒枣仁5g 炙甘草5g 苦参15g *coQ10 20mg Tid 硫磺酸 2g Tid,(五）肿瘤性心包炎 1.诊断： 1）确定心包内是否有恶性浸润：细胞学、组织学，如可行查肿瘤因子 2）应注意几乎2/3的已确定为恶性心包积
9、液的患者其实是由非恶性疾病导致，如放射性心包炎或机会感染,2.治疗： 1）全身抗肿瘤治疗：作为基础可防止67%的患者复发 2）心包穿刺可缓解症状，确立诊断 3）心包内注射细胞稳定药物或促硬化药物 4）因复发率高，建议对所有大量心包积液的患者行心包引流,5）对药物抵抗时，可能需要经皮球囊心包切开或少数情况下心包切除术 6）在非常大量的慢性心包积液患者，反复心包穿刺和心包内治疗往往无效 7）放疗对淋巴瘤、白血病的心包积液非常有效（93%），但对心脏行放疗本身即可导致心肌炎和心包炎,(六）良性心包积液 1.中等积液 2.多年不变 3.一般无填塞 4.穿刺要小心心包不厚，易穿破心脏,(七）其它心包疾病 1.风湿性心包炎全心炎 2.尿毒症性心包炎 3.AMI并心包炎 4.肿瘤心包炎 5.心损伤后综合征 6.放射性心包炎 7.SLE心包炎 8.真菌性心包炎 9.类风湿心包炎 10.胆固醇心包炎,
