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1、小儿腹泻脱水,儿科二 病区 赵晓丽,病例导入 姓名：吕爱玉之子 性别：男 年龄：4月 住院号：80654652 现病史： 患儿于半个月前无明显诱因出现腹泻，解黄色水样大便，偶尔可见蛋花样改变及泡沫，最多时56次，量多少不等，无粘液及脓血；2天前又出现发热，具体体温不详，无寒战抽搐，无呕吐，无咳嗽咳痰等症状，在当地口服药物治疗（感冒药等），无明显好转，遂今来我院，门诊查血常规：白细胞144*10-12/L,血红蛋白122gL，血小板144*10-9/L，中性粒细胞比率344%，淋巴细胞比率594%；并以“急性上呼吸道感染，饮食性腹泻”收入院治疗。病后，患儿精神、睡眠、食欲可，大便如上述，小便无异
2、常，体重无明显改变。 体格检查：BP未测、HR126次分、R38次分、T365C 发育正常，营养中等，神志清楚，颈部软，无强直，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心律齐，心音有力，未及明显杂音，腹软，未及异常包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢活动度可，病理征阴性。 辅助检查结果：2017731本院门诊查血常规：白细胞766*10-9/L，红细胞491*10-12/L,血红蛋白122gL，血小板144*10-9/L，中性细胞比率344%，淋巴细胞比率594% 治疗计划：1抗病毒（热毒宁5ml小儿静滴治疗 2调节肠道功能，止泻（双歧
3、杆菌、蒙脱石散）即使对症支持治疗 3补液，维持电解质平衡及对症支持治疗 4视病情变化调整医嘱,概述 婴幼儿腹泻：或称腹泻病，是指由多种病原、多种因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症，严重者可引起水、电解质和酸碱平衡紊乱。 发病年龄以6个月2岁多见，其中一岁以内者约占半数。一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。,病因 一、易感因素 1.消化系统发育不良 2.生长发育快 3.机体防御功能差 4.肠道菌群失调 5.人工喂养,二.感染因素 1.肠道内感染 可病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，由以病毒和细菌多见。 （1）病毒感染:寒冷季节的婴儿腹泻80%由病毒感染引起,以轮状病毒引起
4、的秋冬儿童腹泻最为常见,其次有星状病毒、杯状病毒和肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒等） （2）细菌感染（不包括法定传染病）:已致腹泻大肠埃希菌为主，包括致病性大肠埃希菌（EPEC)、产毒性大肠埃希菌（ETEC)、侵袭性大肠埃希菌（EIEC)、出血性大肠埃希菌（EGEC)和黏附-聚集性大肠埃希菌（EAEC）五大组。其次是空肠弯曲菌和耶尔森菌等。 （3）真菌感染：以白色念珠菌多见，其次是曲菌和毛霉菌 等。 （4）寄生虫感染：常见蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。,2肠道外感染 因发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱,或肠道外感染的病原体(主要是病毒）同时感染肠道,故当患中耳炎、肺
5、炎、上呼吸道、泌尿道及皮肤感染时, 可伴有腹泻。 3抗生素引起的腹泻 肠道外感染时长期、大量的使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱,肠道正常菌群减少,耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等大量繁殖,引起药物较难控制的肠炎。称为抗生素相关性腹泻。,（三）非感染因素 1饮食因素 （1）食饵性因素：如喂养不定时、食物的质和量不适宜、过早给予淀粉类和脂肪类食物等均可引起腹泻。给含高果糖或山梨醇的果汁,可产生高渗性腹泻。给予肠道刺激物或富含纤维素的食物等也可引起腹泻。 （2）过敏因素:个别婴儿对牛奶、大豆(豆浆）及某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻。 （3）其他因素:包括原发性或继发
6、性双糖酶缺乏,乳糖酶的活力降低,肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。 2气候因素 气候突然变冷、腹部受凉使肠蠕动增加;天气过热致消化液分泌减少或口渴喝奶过多，都可诱发消化功能紊乱而引起腹泻。,临床表现 不同病因引起的腹泻常具有不同临床过程。病程在两周内的腹泻为急性腹泻；病程在2周2个月的腹泻为迁延性腹泻；病程超过两个月的为慢性腹泻。,临床表现急性腹泻 轻型常由饮食因素及肠道外感染引起,以胃肠道症状为主大便次数增多、呕吐或溢乳无脱水及全身症中毒症状。 重型常由肠道内感染引起，常急性起病胃肠道症状(重） 脱水：不同程度、不同性质 代谢性酸中毒 电解质紊乱:低血钾、低血镁、低血钙 全身中毒症状:发热、
7、烦躁、萎靡、嗜睡、昏 迷、休克,脱水程度的判断 脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重 失水量（mlkg） 50 50-100 100-200 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前卤、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔黏膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,脱水性质的判断,常用的几种不同张力液体的配制,定补液成分（定性）由脱水性质决定,补液原则 三定、三量、三先、三补 定量 先快后慢 定性 先浓后淡 定速 先盐后糖 累计损失量 见尿补钾 继续损失量 见酸补碱 生理需要量 见惊补钙
8、,临床表现急性腹泻 病情分类 轻型腹泻 重型腹泻 特点: 特点: 胃肠道症状 胃肠道症状重 无脱水 明显脱水、电解质紊乱 我中毒症状 中毒症状重,临床表现迁延性和慢性腹泻 病因复杂感染,营养物质过敏,药物因素等均可引起,以急性腹泻未彻底治疗希望或治疗不当迁延不愈最为常见。表现为 伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏 易继发细菌感染、消化酶缺乏、菌群失调,临床表现-生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，表现为生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育，添加换乳期食物后，大便及逐渐转为正常。近年研究发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一
9、种特殊类型。,护理计划 1护理诊断：腹泻 与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关。 护理目标：患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常。 护理措施：调整饮食 限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，造成病情迁延不愈而影响生长发育，故应继续进食，以满足生理需要，缩短病程，促进恢复。母乳喂养者可继续哺乳，减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停换乳期食物添加；人工喂养者可喂米汤、酸奶、脱脂奶等，待腹泻次数减少后给予流质或半流质饮食如粥、面条，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。呕吐严重者，可暂时禁食46小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有双糖
10、酶缺乏，不宜用蔗糖，并暂停乳类喂养，改用酸奶、豆浆等。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共两周。对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时全静脉营养。 护理评价：患儿大便次数是否减少,护理计划 2护理诊断：体液不足 与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足 营养失调 低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关 护理目标：患儿脱水与电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常 护理措施：维持水、电解质及酸碱平衡 1.口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水约需5080mlkg，中度脱水约需80100mlkg，于8-12小时内将积累损失量不足；脱水纠
11、正后，可将ORS用等量水稀释，按病情需要随时口服。有明显腹胀、休克，心功能不全或其他严重并发症者及新生儿不宜口服补液。 2.静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。根据不同的脱水程度和性质，结合患儿年龄、营养状况、自身调节功能，决定补给溶液的总量、种类和输液速度。 护理评价：脱水、电解质及酸碱平衡紊乱是否得到纠正，尿量有无增加,护理计划 3护理诊断:体温过高 与肠道感染有关 护理目标：患儿体温逐渐恢复正常 护理措施：控制感染 按医嘱选用针对病原菌的抗生素以控制感染。严格执行消毒隔 离，感染性腹泻与非感染性腹泻患儿应分室居住，护理患儿前后认真洗手，腹泻患儿用过的尿布、便盆应分类消毒，以
12、防交叉感染。 护理评价：体温及体重是否恢复正常,护理计划 4护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 与大便刺激臀部皮肤有关 护理目标：患儿臀部皮肤保持完整、无破损 护理措施： 1.保持皮肤完整性（尿布皮炎的护理）选用吸水性强、柔软布质或纸质尿布，勤更换，避免使用不透气塑料布或橡皮布 2每次便后用温水清洗臀部并擦干，以保持皮肤清洁、干燥 3局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环 4局部皮肤糜烂或溃疡者，可采用暴露法，臀下仅垫尿布，不加包扎，使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下，也可用灯光照射，每次照射2030分钟，每日12次，是局部皮肤蒸发干燥，照射护士必须坚持守护患儿，
13、避免烫伤，照射后局部涂以油膏。 5女婴尿道口接近肛门，应注意会阴部的清洁，预防上行性尿路感染 护理评价：臀部皮肤是否保持正常,护理计划 5护理诊断：知识缺乏 家长缺乏喂养知识及相关的护理知识 护理目标：家长能掌握儿童喂养知识及腹泻的预防、护理知识 护理措施：密切观察病情 1监测生命体征：如神志、体温、脉搏、呼吸、血压等。体温过高时应多饮水、擦干汗液、及时更换汗湿的衣服，并与头部冰敷等物理降温。 2观察大便情况：观察并记录大便次数、颜色、气味、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。 3观察全身中毒症状：如发热、精神萎靡、嗜睡、烦躁等 4观察水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：如脱水情况
14、及其程度、代谢性酸中毒表现，低钾血症表现。 护理评价：家长是否掌握儿童喂养知识及腹泻的预防、护理知识,健康教育 一指导护理：向家长解释腹泻的原因、潜在并发症以及相关的治疗措施；指导家长正确洗手并做好污染尿布及衣物的处理、出入量的监测以及脱水表现的观察；说明调整饮食的重要性；指导家长配制和使用ORS溶液，强调应少量多次饮用，呕吐不适禁忌症。 二做好预防 1指导合理喂养，提倡母乳喂养，避免在夏季断奶，按时逐步添加换乳期食物，防止过食、偏食及饮食结构突然变动 2注意饮食卫生，食物要新鲜，食具要定时消毒。教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲，培养良好的卫生习惯 3加强体格锻炼，适当户外运动；注意气候变化，防止受凉或过热 4避免长期滥用广谱抗生素,谢谢！,
