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1、1,临床输血的过程管理,广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩,2,为何要对临床输血过程进行管理？,由于临床输血涉及医、护、技三方人员，环节较多，其中任何一个环节出现偏差或差错都将给患者带来危险。 据报道，在“输血错误”的事件中，70% 发生在临床，主要是人为因素所致。,3,为何要对临床输血过程进行管理？,2004年英国输血严重危害（SHOT）监控体系分析了“输血错误”报告的组成： 33% 为输入的血液不符合规范要求； 20% 为患者身份识别错误； 13% 为血液的不合理输注； 12% 为输血时操作错误； 7% 为患者ABO血型鉴定、抗体筛选和交叉配血错误； 其他错误占15%。,4,为何要对临床输
2、血过程进行管理？,发生错误输血的关键点 临床输血的全过程都有可能发生差错导致错误输血。 差错最常发生的地点是床边，即采血和输血时。 1980年Honig等报告46%（17/37）的致死性急性溶血性输血反应发生差错的地点是床边，而发生在实验室错误占35%，血标本错误占19%。,5,为何要对临床输血过程进行管理？,2000年纽约州的研究也可见类似的分布：38%的差错发生在输血时，29%是实验室的技术或操作失误，13%是采血差错，15%是复合性差错。 采血和输血差错所占比例加起来超过一半。 可见床边是差错发生的关键地点。 我国有13亿人口，数万家医疗机构，迄今尚无“输血错误”事件的分析数据报道。,6
3、,为何要对临床输血过程进行管理？,临床输血的每个步骤都有一定的程序，有其特殊的要求，我们只有严格遵守这些程序及要求，才能保证将正确的血液在正确的时间输注给正确的患者。 临床输血是一个复杂的过程，而现代管理强调对过程进行管理。,7,过程管理,“过程”是将输入转化为输出的相互关联或相互作用的一组活动。 ISO 9000族标准（简称ISO 9000）的理论基础是：任何一项作业活动都是一个过程，任何活动都能被程序化。 在质量管理诸要素中，过程处于核心地位，所有活动都必须通过过程来执行或实现，见图。,8,图 ： 质量管理要素,9,过程管理,临床输血过程中有大过程和小过程，小过程又包含若干子过程。 大过程
4、是从采供血机构将符合国家标准的血液与医疗机构交接开始至患者输血后疗效评估等结束的整个过程。 按工作岗位可以分为4个小过程（4条主线），即管理者执行输血的过程，医师执行输血的过程，输血科（血库）技术人员执行输血的过程和护士执行输血的过程。,10,过程管理,每一个过程中还有若干子过程，只有加强对小过程和子过程的管理才能实现对大过程的管理。 每个过程之间有接口，接口往往是关键控制点 。 临床输血的过程管理应把关键控制点作为重点来管理。关键控制点可用流程图表示。,11,管理者执行输血的过程管理,管理者执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施： 风险 医疗机构法定代表人为临床用血管理笫一责任人。（新颁布
5、的临床用血管理办法第七条）。 该文件共四十一条，至少有十四条涉及医院管理者，强调加强管理，增强“节流”意识。,管理者执行输血的过程管理,管理者资源配置不能满足开展工作需求而导致的输血医疗纠纷； 技术培训、过程控制、监督管理及法规等执行不力导致的输血医疗纠纷。,13,管理者执行输血的过程管理,风险控制措施： 管理者应按照中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（2012年8月1日施行，简称办法）和临床输血技术规范等法规要求，编制完善的临床输血管理的相关文件并持续改进；,管理者执行输血的过程管理,医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立建全岗位责任制，
6、制定并落实相关规章制度和技术操作规程。（办法第三条） 医疗机构应当加强组织管理，明确岗位责职，健全管理制度。（办法第七条）,管理者执行输血的过程管理,二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。（办法第八条）,管理者执行输血的过程管理,其他医疗机构应当设立临床用血管理工作小组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。 管委会或小组职责（办法第九条）是：（共6条） 认真贯彻临床用血管理相
7、关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； 评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；,管理者执行输血的过程管理,定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血评价工作，提高临床合理用血水平； 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。 三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。 医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输
8、血治疗效果和安全性。（办法第二十二条）,管理者执行输血的过程管理,管理者执行输血的过程管理,医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。（第二十三条） 医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。（第二十四条） 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。（办法第二十五条）,管理者执行输血的过程管理,医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。（办法第二十八条） 医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知
9、识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。（办法第二十九条）,管理者执行输血的过程管理,医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。 禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。（办法笫三十条）,管理者执行输血的过程管理,医疗机构应当根据规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。 不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。（办法第十条）,23,管理者执行输血
10、的过程管理,编制完善的临床输血质量管理文件 输血过程的管理必须在以分管院长为首的临床输血管理委员会领导下，质量主管部门、业务主管部门、医疗、护理和输血科（血库）人员共同参与，编制完善的临床输血质量管理文件，定期进行评审，确保质量管理的相关文件切实可行。,24,管理者执行输血的过程管理,人力资源管理 输血全过程实施的具体执行者是医疗、护理和输血科（血库）技术人员； 管理者应配备满足工作需求并经过培训的人力资源。 一般受血者输血前评估必须由已经取得执业医师证资格的临床医师执行；,25,管理者执行输血的过程管理,采血标本人员应具有护理职业资格，须接受过血标本的采集与运送技能的培训； 输血科（血库）技
11、术人员应具备相应专业技术执业资格，经过输血科（血库）技术及相关法律法规的培训。,26,管理者执行输血的过程管理,配备相应的设备设施 输血相关科室的建筑、设施应能满足业务工作开展的需要，输血科（血库）应有专用储血冰箱、取血箱、血型血清学专用离心机、血浆解冻仪、血小板专用保存箱等专用设备； 输血相关科室的工作环境应配备有消毒设施，保证工作环境符合卫生学要求。,27,管理者执行输血的过程管理,输血科（血库）实验室的温度和湿度要进行监测，要配备实验室安全设施，有空气及物体表面消毒设施。 输血过程中产生的医疗废物由专人交医疗机构相关部门处理。 输血科（血库）应具有安全有效的应急供电设施。,28,管理者执
12、行输血的过程管理,加强设备、物料的控制 输血科（血库）的贮血设备、实验仪器、实验试剂、基本耗材等及护理部门的采血器材、输血器、临床紧急抢救物品、器材均应进行规范化管理，确保输血过程中所使用的设备、物料符合各项质量要求及应急需要。,29,管理者执行输血的过程管理,对关键仪器设备在新进或大修后进行确认，确保关键仪器符合使用要求。 输血相关科室应制定关键设备的标准操作规程，登记日常使用情况，制定仪器设备的维修、保养和校验制度。,30,管理者执行输血的过程管理,输血过程方法控制 过程方法是质量管理活动中的基本方法，明确过程之间的相互关系，找出关键控制点，并把关键控制点作为重点来管理。 输血过程所采用的
13、程序、规程、方法、技术标准等必须符合法律法规要求；,31,管理者执行输血的过程管理,各相关科室必须严格按照质量管理相关文件要求进行输血活动，对血液的预定、入库、储存、发放、检测、报告、输注、监护、不良反应处理及疗效评估等全过程进行监控管理。 过程控制主要体现在过程活动控制，具体为谁负责、做什么、为什么做、何时做、何地做和怎么做。这些均需要有文件作出规定，并严格遵守这些规定。,32,管理者执行输血的过程管理,积极支持开展输血新技术 输血新技术是临床输血实践与现代科学技术有机结合的产物，可以明显地提高输血技术水平，保证输血质量。 管理者应当积极支持开展输血新技术的应用和研究，这些输血新技术应用于输
14、血过程中，成为提高各个过程管理的有效组成部分。,33,医师执行输血的过程管理,医师执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施 风险： 选择的血液不适用于患者； 因无ABO和RhD同型血液输注而延误治疗导致患者死亡； 选择输血可能导致患者发生输血不良反应和感染经血传播疾病，严重输血不良反应处理不当可引起患者死亡。,34,医师执行输血的过程管理,风险控制措施： 通过培训使各级临床医师熟悉临床输血技术规范附件一“成分输血指南”各项内容，尤其要熟悉各种血液成分的特点、作用及适应证； 制定并执行紧急非同型血液输注管理规程、RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程和特殊血液品种输注管理规程； 制定并执行输
15、血不良反应及经血传播疾病管理程序。,医师执行输血的过程管理,风险控制措施： 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。（办法第十九条）,医师执行输血的过程管理,医疗机构应当建立临床用血申请管理制度（办法第二十条） 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。,医师执行输血的过程管理
16、,同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和笫四款规定不适用于急救用血。,医师执行输血的过程管理,在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书 因抡救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。（办法第二十一条）,医师执行输血的过程管理,国外的情况 西方许多国家的法律法规明确规定，患者在接受任何治疗的过程中享有知情权，输血患者也同样享有知情权，而且患者有权拒绝输血。 因此，在决定输血治疗前，经治医师应向患者或其亲属履行告知义务，说明输血的理由、输血的风险和益处、输血的替代疗法以及患者享有拒绝输血的权利。,医师执行输血的过程管理,国外的情况 无论患者是否知道他（她）疾病的预后，患者都有权拒绝输血。 国外因宗教信仰的缘故，如耶和华见证者视血为神圣，不献血也不接受异体输血。 拒绝输血的患者必须签下
