急性胸痛的诊疗进展

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1、,急性胸痛的诊治新思路,前 言,急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果,急性胸痛的常见病因及鉴别诊断 急性胸痛的诊断思路 高危胸痛处理流程 急诊常见高危胸痛相关治疗,内容,胸痛的常见病因,心脏,血管,肺,胃肠道,肌肉骨骼,感染,心理,High-risk Chest Pain 急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸、食管破裂,急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血 引起的临床综合征，包括

2、UA NSTEMI STEMI,主动脉夹层指主动腔内的血流通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿。,肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。,张力性气胸又高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。,食管破裂可发生于钝性损伤、锐气伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及返流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。,低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁,D

3、iagnosis on Acute Chest Pain,急性胸痛诊断思路,一、病史询问, 疼痛的特征 强度? 部位? 持续时间? 放射痛? 随姿势或活动而改变? 对硝酸甘油的反应? 有无外伤？ 危险因素？ 重点考虑疾病的典型表现？,characteristics of chest pain 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点,年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,location of chest pain 胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死： 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： 胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺

4、栓塞： 患侧的剧烈胸痛,Quality of Chest Pain 胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉夹层：突发剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感,Associated features 影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧

5、 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,Simultaneous phenomenon of chest pain 胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死,Simultaneous phenomenon of chest pain 胸痛的伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅

6、速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛 （心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,非典型胸痛,美国心脏病协会提供了下列这些非心肌缺血引起的疼痛： 1、由胸膜炎引起的疼痛（例如呼吸运动或咳嗽引起的尖锐的、刀刺样的疼痛） 2、单一的或起始部位位于中腹或下腹的疼痛 3、指尖疼痛，仅限于一个指尖范围的疼痛尤其是位于左心室心尖部上的疼痛。 4、胸部或手臂运动或触摸时产生的疼痛 5、连续几个小时的持续性疼痛 6、只持续几秒钟或更短暂的疼痛 7、向下肢放射的疼痛 然而，ACS常发生非典型症状，没有一个单一因素可用来排除。

7、,二、体格检查, 生命体征（神志、R、Bp、HR） 常规测量双侧Bp（20 mm Hg-AD？） 心脏检查（颈静脉、心音低钝、杂音、摩擦音） 肺部检查（听诊、叩诊、三凹征） 血管征（特别是桡动脉搏动） 胸部压痛,三、心电图, 明确是否存在心肌缺血及心律失常 ECG 有心肌缺血表现加做右室及后壁导联,1、新发ST段抬高与AMI,“特异度”8090%， “敏感度”3040%,2、ST段抬高及对应导联改变,3、新出现Q波与AMI,4、ST段下移或平直与ACS,5、超急性期T波与早期AMI,6、对称倒置T波与AMI,7、关于急性胸痛ECG分析的提示,ECG 正常并不能排除ACS，动态复查ECG(Q0.

8、5h) 结合心肌标志物分析,四、急性胸痛急诊处理目标,迅速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程 分辨出该胸痛是低可能性或排除可能性成为威胁生命的疾病，并进一步明确诊断,五、高危胸痛处理流程,快速建立静脉通道，持续监护 按相应流程处理，稳定生命体征 快速有效镇痛 胸痛-Bp HR 吗啡3mg（至5 毫升），iv（35min），Q515min，直到疼痛缓解 监控神智(抑制型) 、R(8)和SpO2(85%) 备用纳洛酮及简易呼吸器 随时做好心肺复苏的准备 明确诊断及病因治疗 安抚病人，向家属告病危,思维误区, 胸痛越重病情越重；胸痛不重病情不重 ECG 或心肌标志物正常可以排除ACS 胸片正常

9、或心脏彩超正常可以排除PE 平扫CT 正常可以排除AD,六、胸痛常用的诊断工具,1、床边无创检查 肌钙蛋白T 或I、心肌酶谱、D-二聚体等 胸部X线片 超声心动图 2、无创检查 普通CT 及增强CT 运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90% 负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像） 3、有创检查 冠状动脉造影,Evaluation Cardiogenic Chest Pain 心源性胸痛的急诊评价方法,病史、查体 12导 ECG(动态观察)- 30%心肌缺血ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动

10、态观察易误诊 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) 核素检查可识别心肌缺血心肌 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛,AMI(急性心梗)后心脏标志物的分泌,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential: For Internal Use Only,七、急诊胸痛的处理原则,快速识别高危患者 迅速进入快速救治绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊

11、疗程序,对不能明确病因的病人，建议留院观察， 每隔30min复查一次心电图， 每隔2h复查心肌损伤标志物。 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h后予出院,急性冠脉综合征诊治进展,2007年ESC等4个学会-心肌梗死的全球统一定义 ACCAHA 2007和2009年-更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南 ESC 2008年-ST段抬高型心肌梗死处理指南 2010年-急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocard

12、ial Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。,ACS病因学,年龄因素：男性45岁、女性55岁 饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素 血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素：LDL-C 长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素,ACS病理生理-斑块形成及不稳定化,急性心肌梗死病理改变,

13、心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替,常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位,冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死 左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结 右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干-左心室广泛梗死,ACS临床表现-恶化性胸痛,诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食 症状 胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差 疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝

14、酸甘油治疗无效或者效果差 糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降,ACS体征-缺血相关表现,一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 心室功能障碍-第三、第四心音 心包摩擦音-心梗后心包炎 肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据,急性心肌梗死并发症-心律失常,心律失常 室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律 心房扑动、心房纤颤 窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等,急性心肌梗死并发症-心功能不全,心功能不全急性

15、肺水肿 心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全,急性心肌梗死并发症-心源性休克,心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注 持续的低血压状态+循环不良体征 持续低血压状态（收缩压90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（2.2 L/minm2），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg 一旦发生其病死率可高达70 危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史,心肌梗死急性期后后相关并发症(1),心脏破裂： AMI发病后第一周内 高龄、首次梗死、有

16、高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往致命 心包穿刺+手术 室间隔破裂,心肌梗死急性期后后相关并发症(2),乳头肌断裂 AMI起病后数天内 急性瓣膜功能不全严重血流动力学障碍 突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音 换瓣治疗有效,心肌梗死急性期后后相关并发症(3),心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音 室壁瘤：持续性心电图ST段抬高 血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞,ACS辅助检查-心电图,UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别 STEMI-动态变化的心电图改变,ACS辅助检