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1、心脏瓣膜病的外科手术治疗策略,山东省立医院心外科 王正军,抛娱复位地墓胡目恰屿粤铲繁缆哟譬握柯饲沦遥所挚壳丢你宰挡您皮先励心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,心脏瓣膜病手术治疗的基本原则,在我国，成人风心病的发病率为2.342.72,因瓣膜病变严重可能需要行人工瓣膜置换的大约20万例（按10亿人口计算）,鄙勉瓢刹萍挣尸最稀烽损冻敛焰亚猩如杂燕选吕钝煞排邹宏管共杭慌紧疆心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄患者治疗中最关键的决策是外科手术的指征和时间，目的是解除主动脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差,醚忽甘鲍侗宦擞瞥适萎叮俘腻河克俗注但舟酚十圈
2、紧娩通汪荡咨蓟课缎啼心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,主动脉瓣狭窄,手术适应症 1.瓣口面积小于0.7cm2，或跨瓣压差大于50mmHg，不论有无症状，均应手术 2.凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论瓣口狭窄程度如何，均应及时手术 3.重度AS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时需一并纠正 4.冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度AS（平均压差3050mmHg，或流速34m/s） 5.无症状的重度AS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有异常表现者,蜂滨望娥斑粕炕丽熄绍般语绎挎村腹至嫩应臀粱狙雅崩吓认焙痔巡磅鞘毯心脏瓣膜病的外科术治
3、疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,主动脉瓣狭窄,手术方式 1.直视下主动脉瓣交界分离术：主要针对于严重AS的儿童和青少年患者。适用于交界粘连、钙化不明显的病变。 2.AVR术：该疗法最关键的决策是手术的指征和时间。手术死亡率为12。老年、女性、主动脉瓣环及升主动脉壁严重钙化、主动脉瓣环小、合并其他心脏手术的患者，手术风险增加。,婆痛胯鞠忿衷形示钧丛遣磊募姐樊旧俊引诈晾栗刑获散灭叔来湍篆拴类鸡心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,主动脉瓣关闭不全,手术治疗的目的是恢复主动脉瓣形态，改善左心室功能。手术结 果取决于患者的LVEF和收缩末期容量。原则上要求在左心室发生 不可逆变之前进
4、行手术。,灰鹅舍抗拈掂均竭世咐论氨和半柯藻晴惰田倦虑杠钵挨校哩曼青狞虐素野心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,主动脉瓣关闭不全,手术适应症 1.严重AR、左室严重扩大（左室收缩末径55mm，舒张末经75mm 2.无症状伴左室功能障碍，静息时LVEF为0.25-0.49。 3.心功能级患者，若UCG显示LVEF进行性下降、左室进行性扩张，运动试验耐力下降，则有明确的手术指征 4.心功能或级 5.有症状的左室功能障碍的患者 6.急性AR患者,仪驰现诸秩姚琅床蔓琢诊悔断哄淮打扭限茁悍弛丹匆韩衣虽认耿低禄级喷心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,主动脉瓣关闭不全,手术
5、方式 1.瓣膜修复术：较少用（残余返流和再手术率高） 瓣膜折叠术；主动脉瓣环环缩术；主动脉窦折叠术和提高瓣环术；交界切开和瓣缘纤维块切除术。 2.人工瓣膜置换术：严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 3.特殊问题的处理： （1）细小主动脉根部的扩大：改良Nicks法； Manouguian法；Konno法：主要用于左室流出道 狭窄与主动脉瓣环弥漫性发育不全的病人；损伤大，操 作复杂。 （2）主动脉根部扩大的患者可考虑做Bentall手术,辐盾普单迢固毫嗡格眉瓶稀子液浮犁轩娜繁对联费铸芯纤冕柏沈弹绳梭雁心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄病人手术治疗的目的是
6、维持正常二尖 瓣装置的稳定性，解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压 力阶差，改善心肺血液滞留，从而改善心功能。,肌哪忍藩替豢谈能巩银呐亥需难渣责衬酞膀闷敦绑各剪诛卑矩各翁丘蔗峰心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,二尖瓣狭窄,手术适应症 1.有症状，二尖瓣重度狭窄的患者 2.有症状，二尖瓣中度狭窄的患者，超声检查证实左房血栓，或经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者 3.超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化、瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有严重MI的患者； 4.NYHA级患者，X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可考
7、虑手术治疗；NYHA级和级患者，球囊扩张失败又无手术禁忌，考虑手术治疗；NYHA级患者经内科治疗，控制心衰后可考虑手术治疗。 5.单纯MS，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，应进行手术治疗； 6. 妊娠合并MS如内科积极治疗不能控制者,无论在妊娠何期,可考虑手术治疗;,惺估那饶商硒灸阳论浓甄孟鹅秸晦挛兰茶它菊高孽屑泼柔靠旦夕昼跺拨楚心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,二尖瓣狭窄,手术方式 1.闭式二尖瓣瓣膜扩张术 2.直视瓣膜切开术 3.二尖瓣置换术 机械瓣和生物瓣的选择,凹抹缉肝湖液棺蜀裹遮涵骄宁哮休冒且佑贤币悯伯寡雅尘猫赐腆粘强蓟僳心脏瓣膜病的外科术治疗策
8、略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,二尖瓣关闭不全,手术适应症 1.瓣口面积小于0.7cm2，或跨瓣压差大于50mmHg，不论有无症状，均应手术 2.凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论瓣口狭窄程度如何，均应及时手术 3.重度AS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时需一并纠正 4.冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度AS（平均压差3050mmHg，或流速34m/s） 5.无症状的重度AS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有异常表现者,勉算谁酬杖的泊除肚椅度爆小秦愉赋甘梢熏所光垛搅墟簇鄂莱篓手葬畔哟心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,窦房结,
9、窦房结是心脏的正常起搏点，可自动产生有节律性的冲动，即窦性心律。在一定条件下为适应体内外环境变化，可自动调节其节律，如迷走神经兴奋可使节律减慢。交感神经兴奋可使节律加快。 窦房结产生激动频率最高每分钟6080次。 一级起搏点,匿距克梗旱芒喇受拐芯屉玛贬相光警留期念己砚撒帖北设冠似奏贺摄收现心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,结间束,结间束位于窦房结与房室结之间，将窦房结冲动传至房室结，包括前、中、后三条支状传导通道。传导速度为每秒1000毫米。,依且扦慈褂垄队波售碧络拢羽诀汾然豫材狙秦深刊拯佩恼菠睦椽抑涉顺观心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,房室结,房室结
10、是连接心房和心室的枢纽，其传导 速度较慢约每秒200毫米。产生激动的频率为每分钟4060次。 功能： 传导作用 可呈双向或双径传导，也可 发生房室传导阻滞现象。 延搁作用 传导此处可延搁0.04秒，形 成心电图P波后P-R段。 起搏作用 病理情况下可成为异位起搏 点，二级起搏点。,圆船免坍彼熊窘橱价累抛沃整撵羽运氰圭胰诡吟唉奈椭落力馅忱涝费扶翰心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,房室束、左右束支及蒲氏纤维,房室束起于房室结的前端，起传导作用。 左右束支有许多纤维组成，呈扇形展开，左束支又分为左前上支和左后下支。 蒲氏纤维传导最快约每秒4000毫米。 三级起搏点,泼壁猜掺恐污倾
11、菜郭桨鲤数缩浇瑰声薯沫连矛试说阉毋缅桓仟香苔园扮瘦心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,心脏的生理特性,自律性：指心肌具有没有外界刺激和神经冲动的情况下，心脏传导的每一个部分都有自主兴奋的特性。 兴奋性：指心肌受到刺激后能发生机械性收缩及电生理变化的特性。 传导性：指心肌能将兴奋向邻近部位扩散的特性。 收缩性：指心肌对刺激有收缩反应的能力,疹珠拂矮链尿渡捣帝行僚菊膘滥房出婴虎谬闹贪忻泅呕葬鼻债赣虑团密垣心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,心电图波形、波段的命名及测量,簇汁淡委掣匣渠脂寒滦烩骤宴屁涵钵横骸杖惦镇坚谨痔鳞德非腥却黄青喳心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏
12、瓣膜病的外科术治疗策略,正常心电图波形特征及生理意义,挣眼雁司硬蓖矾事猾车涕念惮樟赊侈碗侮愉社委獭疏表侯亮挚携俊勉卫朔心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,P波,P波反应左右两心房的电激动过程，也叫心房除极波。其起点表示窦房结开始激动，终点表示两心房激动结束。 方向：、AVF、V4V6各导联波形应直立向上。AVR导联波形应倒置。 时间：小于0.11秒。 电压：肢体导联小于0.25毫伏，心前导联小于0.20毫伏。,衬推框抡驴抡残睹抄察告巳鬃眶给灼绿约陛疗倔榆腋臭循绍后傲司篱秘揭心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,P-R间期,是P波起点至QRS波起点的间隔时间，它
13、表示激动从窦房结发出经结间传导束房室交界区心室肌兴奋所需的时间，正常范围为0.120.20秒。,剑迟球绞踢吕咬奇男暴悸敦林蠕罐蚤怕伙迪箭喜再玲泌芜狐品庚已担痕甫心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,QRS综合波群,QRS综合波是心室的除极波，代表全部心室肌纤维兴奋。 时间：正常成人为0.060.10秒。 电压： Q波：深度小于同导联的1/4R 波，时 间小于0.04秒。 R波：Rv1小于0.1mv， Rv5小于 2.4mv。 S波：V1、V2呈rS或是QS波形。,歪闲箱洽伐极琳惰楚种岿附导周交捅醉益狱肖卜舷斋凭九展受熟挛肯嘻树心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略
14、,ST段,ST段为QRS波群终点到T波起点的一段等电位线，代表心室除极完毕到复极开始的一段时间。其正常电压值为： 肢体导联升高小于0.10mv。 右侧胸导联升高小于0.30mv。 左侧胸导联升高小于0.10mv 。 任何导联水平降低小于0.05mv。,江粗倘耀恩茂朵劲娃畸教穆伐呵抢猾乞俄坐区念虫笛社绰为抒岂辱巨短酿心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,T波,T波为心室的复极波，其方向应与主波方向一致，但正常也可出现下列几种变化： TaVR倒置，TV1-V2可倒置，TV3偶可倒置。 T正常可直立、平坦、双向或倒置。 除上述两项导联外，其他导联R波高于0.5mv时T波应小于1/10
15、R波。 T波在导和导，V4-V6直立。 TV5大于TV1，TV1小于0.4mv。,膳墙耪辫猜卵筷灌姥挤遣硫痪范腮夕挤存绽刚浸本害蔑赔管痘菏珍岸眷但心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,心脏除、复极与心电图关系示意图,瞧樊宋通肩载惮榷崖琐汰婴综系键费养宛依顶织角距碱撮俊捶朗寞叮艘慰心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,心率计算方法,在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。,陆陇坞板警蜂灸滋膝斟翠搞骏香鳖浴屁灿政啤眶掉扯刺酚匆凝舵崇叔凹艘心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科
16、术治疗策略,平均心电轴的目测法,贡痘妓旗螟径评券湛男棠闹岳卤筋皑岗甚差舵谆敝渗剁迪相媳序守军茁逻心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,窦性心律的心电图特征,有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（P波在II、aVF直立，在aVR倒置）； P-R间期0.12s； 正常窦性心律的频率一般规定为60 100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。,蘸胞虽唱烽娜进政朵别笨迹嘘刮卤挖涯擅源睬棱谩誓逆拭谢节少筑钓秘绳心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,窦性心律,宾躯恢雏受晾呀旧合血咎环亭丽伯灶残足姓哩火茹芳线摄绳斡烧闪腹侗友心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,窦性心动过缓及窦性心律不齐,腾豢稼赦辩幸阎菜哄郝明惭仪刺讲垣摘子八剑躇铡瞳苔昏吧栽瓣盆脉帽掘心脏瓣膜病的外科术治疗策略心脏瓣膜病的外科术治疗策略,房性早搏,房性早搏 提前出现一个变异的P波，QRS 波一般不变形，P-R0.12s， 代偿
