《头晕疾病的问诊及体格检查试验版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《头晕疾病的问诊及体格检查试验版（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、大师也头晕 我们无所适从！,Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,头痛,1,2019/4/27,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,症状的主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观的、有价值的信息，没办法完全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该问什么，应该从患者那里获得什么信息，下一步做什么辅助检查，如何评价。 切不
2、可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛,2,2019/4/27,主诉 主观性和非特异性,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验,头晕,眩晕,睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 恶心 呕吐,运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征,头晕,眩晕,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,耳鼻喉科 神经内科 内科 骨伤科 骨科 精神医学 ,背景 最常见的症状,欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头
3、晕，其中25%为眩晕。 人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%。 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。 65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。 2001年有一项研究是对1000多例72岁以上的社区老年人做了一个调查，发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头晕症状会持续超过一个月。 Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the
4、 general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.,头痛,5,2019/4/27,现状 大量被误诊,头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主诉。 头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足1
5、0%，而作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少。 这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情形极不相符。,头痛,6,2019/4/27,误诊原因 重辅助检查而轻问诊及体格检查,眩晕的主要病因是外周前庭性，非眩晕症状的主要病因为焦虑/抑郁或系统性疾病。 误诊的原因？ 把假设变成习惯 把习惯当做经验 毫无依据的臆断,缺乏解剖及发病机理的基础知识。 缺乏多学科的协作与沟通。 最重要的原因是：重辅助检查而轻问诊及体格检查，没有进行有关头晕/眩晕鉴别诊断最基本的问诊以及焦虑/抑郁的常规问诊，臆断辅助检查结果与头晕/眩晕症状的关系。,如何做出正确的
6、诊断？ A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,如何做出正确的诊断？ 病史询问及体格检查,更新知识是诊断源泉 了解病因是诊断保证 症状界定是诊断前提 仔细问诊是诊断关键 针对检查是诊断支持 清晰流程是诊断线索,头痛,8,2019/4/27,G. Monrad-Krohn,直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察和一丝不苟的临床
7、查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到足够的重视。 G. Monrad-Krohn,Dizziness,头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。 韦氏医学字典 “由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况”。 维基百科全书 “空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadines
8、s）非特异性的头重脚轻（lightheadness）”。,头痛,10,2019/4/27,vertigo,韦氏医学字典 vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。 维基百科全书 “是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。 头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。 长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。,头痛,11,2019/4/27,源于1972,1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。 依据症状性质（quality-of-
9、symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness） 此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。 如权威的Cecil Textbook of Medicine、Adams and victors Principles of Neurology、Neurology in Clinical Practice等教科书都约定成熟地按照此方法。 2009年Barany协会（国际著名的头晕眩晕研究
10、学会）提出前庭症状分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类。,头痛,12,2019/4/27,源于1972,源于1972 头晕概念的四层含义,眩晕（Vertigo） 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。 （有多种病因，需进一步分析） 失衡（ disequiliblium /imbalance或unsteadiness ） 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难。 （神经系统，肌肉、骨骼及视觉功能） 头重脚轻/头昏（light-headeness/woozy /giddy） 头或环境有“游泳”、漂浮、晕
11、或摇摆感。 （系统性疾病或精神障碍） 晕厥前（Presyncope或 near faint ） 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 。 （心血管因素，可排除周围性） Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334 第8版 Adams神经病学原理 第24版西式内科学,Dizziness 西氏内科学神经病学分册,头晕概念的四层含义 西氏内科学神经病学分册 间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳。 dizziness is used to describe everything
12、 from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady，loss of balance, or vertigo . Many different terms are often used to describe what is collectively known as dizziness. Dizziness is a symptom of a balance disorder.,头痛,15,2019/4/27,Dizziness Cecil Textbook of Medicine 24edi 2010,头痛,16,20
13、19/4/27,Dizziness Adams & Victors Principles of Neurology 9th Edition 2009,头痛,17,2019/4/27,5th edi 2008 Neurology in Clinical Practice,头痛,18,2019/4/27,四层含义的病因内涵,眩晕：前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是美尼尔氏病和前庭神经元炎。前庭中枢性病因包括后循环缺血、肿瘤、脱髓鞘、感染等。 失衡：此类症状更多的是由神经系统疾病引起，小脑病变、共济失调等。如变性疾病、深感觉障碍、视觉障碍或双侧前庭神经损害
14、。 晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、低血容量、严重心律失常、贫血、低血糖等。 头重脚轻等非眩晕性头晕症状：可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素（多种精神障碍如：抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。,头痛,19,2019/4/27,history is king 主诉症状的特点,医生应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。 通过病史问询，明确患者的头晕诉说到底是： 眩晕：患者感到天旋地转的感觉，本来不动的外界物体、周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或自身运动的幻觉
15、、旋转感。更多与前庭系统损害相关。 失衡：患者有不稳定感、不平衡感，要摔倒的感觉，更多指行走和站立时出现。 晕厥前：患者感到眼前发黑、快失去意识的感觉，站立不住、欲倾倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。 头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：最缺乏特异性，最难描述和界定，多指的是头昏脑胀、头昏昏沉沉、脑子不清楚的等感觉，没有运动的幻觉。,头痛,20,2019/4/27,history is king 询问主诉症状，症状界定,正确引导和问询：结构性问询 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在
16、转吗?” 眩晕,history is king,对于眩晕疾病的诊断，病史和体格检查是最重要，是临床诊断的关键，详细而又完整的病史可以鉴别90%患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确约70%80%的眩晕的病因。 在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。 对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。 临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查手段所无法能获得的。,头痛,22,2019/4/27,history is king 询问病史的内容,病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因。 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询。 眩晕病史要点 症状特点（严重程度、持续时间、
