脊髓病

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1、脊髓疾病脊髓疾病 第一节第一节 概概 述述脊髓的解剖脊髓的解剖 n n外部结构外部结构外部结构外部结构成人脊髓全长相当于椎骨全长的成人脊髓全长相当于椎骨全长的成人脊髓全长相当于椎骨全长的成人脊髓全长相当于椎骨全长的2/32/32/32/3发出发出发出发出31313131对脊神经对脊神经对脊神经对脊神经 颈膨大颈膨大颈膨大颈膨大:C:C:C:C5 5 5 5T T T T2 2 2 2 腰膨大腰膨大腰膨大腰膨大:L:L:L:L1 1 1 1S S S S2 2 2 2 马马马马 尾尾尾尾:L:L:L:L2 2 2 2CoCoCoCo脊髓各节段的位置比相应的脊椎高脊髓各节段的位置比相应的脊椎高脊髓

2、各节段的位置比相应的脊椎高脊髓各节段的位置比相应的脊椎高 呈一定规律呈一定规律呈一定规律呈一定规律 下颈段高下颈段高下颈段高下颈段高1 1 1 1节椎骨节椎骨节椎骨节椎骨 上、中胸段高上、中胸段高上、中胸段高上、中胸段高2 2 2 2节椎骨节椎骨节椎骨节椎骨 下胸段高下胸段高下胸段高下胸段高3 3 3 3节椎骨节椎骨节椎骨节椎骨 腰髓相当于胸椎腰髓相当于胸椎腰髓相当于胸椎腰髓相当于胸椎10-1210-1210-1210-12 骶髓相当于骶髓相当于骶髓相当于骶髓相当于12121212胸椎和第一腰椎胸椎和第一腰椎胸椎和第一腰椎胸椎和第一腰椎临床意义：辅助检查及手术时定位临床意义：辅助检查及手术时定

3、位临床意义：辅助检查及手术时定位临床意义：辅助检查及手术时定位 外部结构外部结构n n3 3 3 3层结缔组织被膜层结缔组织被膜层结缔组织被膜层结缔组织被膜 硬脊膜、蛛网膜、软脊膜硬脊膜、蛛网膜、软脊膜硬脊膜、蛛网膜、软脊膜硬脊膜、蛛网膜、软脊膜 硬膜外腔硬膜与脊椎骨膜之间硬膜外腔硬膜与脊椎骨膜之间硬膜外腔硬膜与脊椎骨膜之间硬膜外腔硬膜与脊椎骨膜之间 硬膜下腔硬膜与蛛网膜之间硬膜下腔硬膜与蛛网膜之间硬膜下腔硬膜与蛛网膜之间硬膜下腔硬膜与蛛网膜之间 蛛网膜下腔蛛网膜与软脊膜之间蛛网膜下腔蛛网膜与软脊膜之间蛛网膜下腔蛛网膜与软脊膜之间蛛网膜下腔蛛网膜与软脊膜之间脊髓内部结构脊髓内部结构n n灰质灰

4、质灰质灰质：神经元和胶质细胞神经元和胶质细胞神经元和胶质细胞神经元和胶质细胞组成，呈蝴蝶形或组成，呈蝴蝶形或组成，呈蝴蝶形或组成，呈蝴蝶形或“ “H H H H” ”形形形形排列，位于中央排列，位于中央排列，位于中央排列，位于中央 前角前角前角前角 后角后角后角后角 灰质连合灰质连合灰质连合灰质连合 侧角：侧角：侧角：侧角： C C C C8 8 8 8L L L L2 2 2 2 交感神经低级中枢交感神经低级中枢交感神经低级中枢交感神经低级中枢 S S S S2-42-42-42-4 脊髓副交感中枢脊髓副交感中枢脊髓副交感中枢脊髓副交感中枢脊髓内部结构脊髓内部结构n n白质：白质：上行感觉纤

5、维，下行运动纤维上行感觉纤维，下行运动纤维上行感觉纤维，下行运动纤维上行感觉纤维，下行运动纤维 前索：前角和前根内侧，主要为下行纤维前索：前角和前根内侧，主要为下行纤维前索：前角和前根内侧，主要为下行纤维前索：前角和前根内侧，主要为下行纤维脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束侧索：前角和后角之间侧索：前角和后角之间侧索：前角和后角之间侧索：前角和后角之间脊髓小脑束脊髓小脑束脊髓小脑束脊髓小脑束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束 后索：主要为上行纤维后索：主要为上行纤维薄束薄束 楔束楔束 1 薄束薄束 2 楔束楔束 3 脊髓小脑后束脊髓小脑后束 4 皮质脊髓束皮质脊髓束 5 脊髓丘脑侧

6、束脊髓丘脑侧束 6 脊髓小脑前束脊髓小脑前束 9 皮质脊髓前束皮质脊髓前束 14 脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束脊髓的血液供应脊髓的血液供应n n椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉 n n根动脉根动脉根动脉根动脉n n根前静脉根前静脉根前静脉根前静脉感染感染感染感染 根后静脉根后静脉根后静脉根后静脉转移癌转移癌转移癌转移癌压力低、无静脉瓣压力低、无静脉瓣压力低、无静脉瓣压力低、无静脉瓣 根前动脉根前动脉 根后动脉根后动脉 椎静脉丛椎静脉丛脊髓前动脉脊髓前动脉 终末动脉容易缺血，脊髓前动脉综合征脊髓后动脉脊髓后动脉 分支吻合好较少缺血 脊髓损害脊髓损害主要临床表现（主要临床表现（主要临床表现（主要临床表现（三主

7、征三主征三主征三主征）1.1.1.1.运动障碍运动障碍运动障碍运动障碍：前角和：前角和：前角和：前角和/ / / /或锥体束损害：运动神经元病或锥体束损害：运动神经元病或锥体束损害：运动神经元病或锥体束损害：运动神经元病2.2.2.2.感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍：后角和前连合损害出现分离性感觉障碍：后角和前连合损害出现分离性感觉障碍：后角和前连合损害出现分离性感觉障碍：后角和前连合损害出现分离性感觉障碍 后根损害：根性疼痛后根损害：根性疼痛后根损害：根性疼痛后根损害：根性疼痛 后索损害：脊髓痨后索损害：脊髓痨后索损害：脊髓痨后索损害：脊髓痨3.3.3.3.自主神经功能障碍自主神经功能障碍

8、自主神经功能障碍自主神经功能障碍：大、小便障碍等（脊髓圆锥为：大、小便障碍等（脊髓圆锥为：大、小便障碍等（脊髓圆锥为：大、小便障碍等（脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢）括约肌功能的副交感中枢）括约肌功能的副交感中枢）括约肌功能的副交感中枢）4.4.4.4.反射异常反射异常反射异常反射异常脊髓半切综合征脊髓半切综合征 （Brown-Sequard Syndrome）n n脊髓病变平面以下同侧的上运动神经元瘫痪脊髓病变平面以下同侧的上运动神经元瘫痪n n同侧深感觉丧失同侧深感觉丧失n n对侧的痛、温觉丧失对侧的痛、温觉丧失脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害n n脊髓休克脊髓休克 脊髓受到急性严重的横贯性

9、损害时，出现脊髓受到急性严重的横贯性损害时，出现受损平面以下脊髓反射活动完全消失，表现受损平面以下脊髓反射活动完全消失，表现为肢体软瘫、肌张力低、腱反射消失和病理为肢体软瘫、肌张力低、腱反射消失和病理征阴性，一般持续征阴性，一般持续1 16 6周周脊髓横贯性损害平面的确定脊髓横贯性损害平面的确定n n感觉平面感觉平面感觉平面感觉平面n n肢体瘫痪肢体瘫痪肢体瘫痪肢体瘫痪n n节段性肌萎缩节段性肌萎缩节段性肌萎缩节段性肌萎缩n n根痛根痛根痛根痛n n反射改变反射改变反射改变反射改变 中指中指 C7 胸骨角胸骨角 T2 乳头乳头 T4 剑突剑突 T6 肋弓肋弓 T8 脐部脐部 T10 腹股沟腹股

10、沟 T12 脊髓横贯性损害平面的确定脊髓横贯性损害平面的确定 中指中指 C7 胸骨角胸骨角 T2 乳头乳头 T4 剑突剑突 T6 肋弓肋弓 T8 脐部脐部 T10 腹股沟腹股沟 T12 脊髓横贯性损害的临床特点脊髓横贯性损害的临床特点 高高颈段（段（C1-4）n n四肢上运动神经元瘫痪四肢上运动神经元瘫痪n n病变平面以下感觉丧失、根性疼痛病变平面以下感觉丧失、根性疼痛n n大、小便障碍大、小便障碍n n膈神经麻痹，呼吸困难，致死性膈神经麻痹，呼吸困难，致死性n n病因：脊髓血管畸形、肿瘤、多发性硬化、病因：脊髓血管畸形、肿瘤、多发性硬化、上升性脊髓炎、外伤上升性脊髓炎、外伤脊髓横贯性损害的临

11、床特点脊髓横贯性损害的临床特点 颈膨大（膨大（ C5T2 ）n n上肢下运动神经元瘫痪上肢下运动神经元瘫痪n n下肢上运动神经元瘫痪下肢上运动神经元瘫痪n n病变平面以下感觉丧失病变平面以下感觉丧失n n霍纳（霍纳（HornerHorner）综合征：瞳孔缩小，眼球）综合征：瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变小，面部出汗减少内陷，眼裂变小，面部出汗减少（C8-T1）脊髓横贯性损害的临床特点脊髓横贯性损害的临床特点 胸段（胸段（T3-12）n n双上肢正常，双下肢上运双上肢正常，双下肢上运动神神经元元瘫痪n n受受损平面以下感平面以下感觉丧失、根性疼痛、束失、根性疼痛、束带感感n n大、小便障碍大、小便障

12、碍n n腹壁反射改腹壁反射改变：Beevor征征脊髓横贯性损害的临床特点脊髓横贯性损害的临床特点 腰膨大（腰膨大（ L1S2 ）n n腹股沟部位根痛腹股沟部位根痛n n双下肢下运双下肢下运动神神经元元瘫痪n n双下肢感双下肢感觉障碍障碍n n大、小便障碍大、小便障碍n n根性疼痛根性疼痛第二节第二节 急性脊髓炎急性脊髓炎脊髓炎与脊髓病脊髓炎与脊髓病n n脊髓炎：各种感染或变态反应引起的脊髓炎症n n脊髓病：外伤、压迫、血管、放射、代谢、营养和遗传引起的脊髓病变一、病因与病理一、病因与病理n n各种感染后变态反应引起急性横贯性脊髓炎性病变二、临床表现二、临床表现n n任何年龄均可发病，好发于青壮

13、年起病较急，多在2-3天达高峰，最常累及胸段n n急性横贯性脊髓炎的临床表现：运动障碍，感觉障碍，自主神经功能障碍n n上升性脊髓炎：在1-2天甚至数小时内上升至高颈髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢和呼吸肌，出现四瘫、吞咽困难、构音障碍、呼吸肌麻痹n n脑脊液：无特殊改变n nMRI：注意定位三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断n n急性脊髓压迫症n n视神经脊髓炎n n脊髓血管病四、治疗四、治疗n n急性期治疗应用皮质类固醇激素为主n n防治各种并发症：泌尿道感染、呼吸道感染、褥疮等n n重视尿潴留和可能出现的呼吸机麻痹n n恢复期处理：康复治疗五、预后五、预后n n急性脊髓炎的预后与脊髓受累节段

14、长短、受损程度、脊髓休克期长短、是否有合并症、是否接受激素治疗有关第三节第三节 压迫性脊髓病压迫性脊髓病 一、病因一、病因 n n肿瘤n n炎症n n脊柱病变n n先天畸形n n其它二、临床表现二、临床表现n n神经根症状、感觉障碍、运动障碍、反射异常，括约肌功能障碍n n急性脊髓压迫症：急性起病，多出现脊髓休克n n慢性脊髓压迫症：进展缓慢，三期：早期根痛期、脊髓部分受压期、脊髓完全受压期三、辅助检查三、辅助检查n n脑脊液及脑脊液动力学检查细胞数正常，蛋白质增加Froin征：蛋白超过10g/L，黄色，流出后自动凝结压颈试验（奎氏试验）不通畅n nMRI四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断n

15、 n定位诊断纵向定位（节段）横向定位（髓内/髓外）n n定性诊断n n鉴别诊断：急性脊髓炎、脊髓空洞症等五、定位依据五、定位依据纵向节段定位纵向节段定位n n神经根刺激症状神经根刺激症状n n脊膜刺激症状脊膜刺激症状n n反射改变反射改变n n肌萎缩肌萎缩n n感觉障碍平面感觉障碍平面 （有时假定位）（有时假定位）主要对完全横贯损主要对完全横贯损害及髓内肿瘤，髓害及髓内肿瘤，髓外肿瘤不能完全以外肿瘤不能完全以感觉障碍平面定位感觉障碍平面定位五、定位依据五、定位依据横向定位（髓内横向定位（髓内/ /髓外）髓外）n n神经根刺激症状神经根刺激症状n n感觉障碍类型感觉障碍类型n n痛温觉障碍发展顺

16、序痛温觉障碍发展顺序n n椎管梗阻椎管梗阻n n括约肌功能障碍括约肌功能障碍六、治疗六、治疗n n尽快去除病因n n急性脊髓压迫症争取6小时内减压病例和病例和MRI例例1 1：男，：男，3535岁，发热岁，发热1010天，头天，头痛、四肢乏力。痛、四肢乏力。 诊断：急性脊髓炎诊断：急性脊髓炎病例和病例和MRI例例2 2：男，：男，3131岁，确诊为结核性岁，确诊为结核性脑膜炎住院治疗。脑膜炎住院治疗。查体：下肢截瘫，查体：下肢截瘫，T T5 5以下平面以下平面痛觉消失。痛觉消失。 诊断：结核性脑脊髓炎诊断：结核性脑脊髓炎病例和病例和MRI例例3 3：女，：女，3535岁，左手无力、岁，左手无力、萎缩萎缩6 6年。年。 诊断：脊髓空洞症诊断：脊髓空洞症病例和病例和MRI例例4 4：女，：女，2727岁，双下肢无岁，双下肢无力力2 2年。年。 诊断：脊髓脂肪瘤诊断：脊髓脂肪瘤病例和病例和MRI例例5 5：男，：男，5757岁，头晕、右上岁，头晕、右上肢麻木肢麻木3 3年。年。 诊断：颈椎病诊断：颈椎病小结小结n n脊髓休克n n脊髓病变三主征、脊髓半切综合征n n急性横贯性脊髓炎的临床表现n n上升性脊髓炎n n急性脊髓炎的治疗n n压迫性脊髓病的横向定位诊断