《业务学习糖尿病围手术期的处理--ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《业务学习糖尿病围手术期的处理--ppt课件（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病围手术期的处理,一、 二、 三、 四、 五、 六、,手术对糖尿病的影响,糖尿病对手术的影响,术前处理,术中处理,术后处理,概述,糖尿病的分型,1 1型糖尿病的病因与发病机制主要是以易感人群为背景的病毒感染、化学感染所致的胰岛B细胞自身免疫性炎症导致B细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺乏。 2 2型糖尿病有明显的遗传异质性，并受到多种环境因素的影响，其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关，两者均称不均一性,糖尿病的诊断,1 根据WHO标准，空腹血糖7.0mmol/L、或随机血糖11.1mmol/L可诊断为糖尿病。 2 空腹血糖6.1mmol/L但7.0mmol/L，可诊断为空腹血糖受
2、损，需进行OGTT（糖耐量试验），OGTT2小时血糖11.1mmol/L可诊断为糖尿病； 3 OGTT2小时血糖7.8mmol/L但11.1mmol/L为糖耐量减退。,糖尿病的治疗2017年美国糖尿病诊疗标准,1型糖尿病的药物治疗 大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。（A） 大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物以减少低血糖风险。（A） 应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。（E） 成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。（E）。,2型糖尿病的药物治疗 如
3、果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。（A） 长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。（B） 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或A1C水平10%和/或血糖16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。（E） 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。（A） 以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴
4、发病、低血糖风险和患者意愿。（E） 对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。（B） 对于长期血糖控制不良且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，应该考虑恩格列净或利拉鲁肽治疗，因已证实这些药物加入标准治疗中可减少心血管和全因死亡率。这些种类的其他药物正在进行研究观察其心血管益处。（B）,按作用机制分类： 常用口服抗糖尿病药物的分类 1. 促进胰岛细胞分泌胰岛素的制剂 磺脲类降糖药（SUs） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈） 2. 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类（二甲双胍） 3. 抑制肠道葡萄糖吸收的药物 -糖苷酶抑制剂 4. 胰岛素增敏剂（TZDs）
5、噻唑烷二酮类，双胍类,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激对胰岛素的影响 胰岛素拮抗激素增加（糖皮质激素、GH、胰高糖素等） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加：升糖激素致血糖增高，需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素能抑制胰岛素释放，而清除率 在应激时加速,（二）应激的其它影响 血管活性肠肽( VIP )、催乳素 (PRL) 、血管加压素(VP)等 巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子 应激时糖尿病病情加重 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿 （三）致酮症倾向,三
6、、糖尿病对手术的影响,（一）糖尿病可能延误诊断 未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水、感染、高渗液体输注时，诱发高渗性昏迷 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易致内脏穿孔,四、术前访视及处理,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等,1,2,3,（1）行小手术者，可参照非胰岛素依赖型病人，即术前、术中不给糖，也不给胰岛素。 （2）行大手术者，术日晨应查空腹血糖。如血糖低于6mmol/L，可输入5%葡萄糖液500ml加2.5单位胰岛素（1:10）；如空腹血糖高于10mmol/L者，按1：4补充葡萄糖和胰岛素；如空腹血
7、糖超过14mmol/L者，则按1：3补充葡萄糖与胰岛素。术中可根据尿糖监测结果，调节葡萄糖与胰岛素比例，必要时每1-2小时测定血糖一次，以策安全。,2血糖控制水平 择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L） 急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定 （2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 （3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,（五）术前糖尿病治疗选择,1.原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并
8、发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 处理 a术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,2.需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以下 处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 c根据血糖调整胰岛素剂量,（六）胰岛素应用,1.胰岛素应用的重要性 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛
9、素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要保证 利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,五、术中处理,术中葡萄糖需要量，成年人为 2-4 mg/kg/min，儿童为 5 mg/kg/min；葡萄糖与胰岛素比例仍为 2-4:1。开始应每小时监测 1 次血糖，根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，血糖稳定后可改为每 2 小时监测一次。 为避免低血糖的发生，特别是对于全身麻醉的患者，应每 0.5-1 小时监测一次血糖，使术中患者血糖不低于 6.5 mmol/L。,（一）原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖 （二）需要用胰岛素者 小型
10、手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(H) 中、大型手术： a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK） b. 血糖宜控制在6.711.mmol/L，不宜低于3.0mmol/或 超过14.0 mmol/L c. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血 糖监测临时追加 d. 术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、 器官移植等每小时一次,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.4u：1g） 5葡萄糖500ml + Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或10葡萄糖
11、盐水500ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 7.5 ml,3.术中葡萄糖需要量 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加 术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg，儿童每分钟5mg/kg 4.术中胰岛素需要量 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304u 肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,六、术后处理,（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血 糖8.011.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染
12、倾向者加用抗生素,(二）中、大型手术,1监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（同前） 2注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA）,3维持水、电解质平衡，保证足够营养 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,4胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,5防止感染 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素 6预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,谢 谢 ！,
