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1、第一节 脑血管的解剖与生理 中枢神经系统的血液循环是一个整体。其中包括动脉系统，毛细血管及静脉系统（静脉及静脉窦) 。 脑血液循环是指大脑半球、间脑、脑干及小脑的血液循环。脑的动脉血液供应来源于两个系统，即颈内动脉系统及椎-基底动脉系统，这两个动脉系统又是密切相连的。脑的静脉系统包括静脉及静脉窦。从临床角度来看动脉系统发生病变的机会较多而静脉系统发生病变的机会较少。,第八章 脑血管病变定位诊断,脑动脉系统,一、动脉系统 （一）颈内动脉 颈内动脉系统左右各一，均起 于颈总动脉。颈总动脉均在第四 颈椎水平，体表均相当于甲状软 骨上缘处，分成颈内动脉和颈外 动脉。 入 颈内动脉-颅底-颅腔- 经颈动
2、脉管 通过海绵窦 -分出 眼动脉、大脑前动脉、 后交通动脉、大脑中动脉 脉络膜动脉,颈内动脉,大脑前动脉,前交通动脉,大脑中动脉,后交通动脉,脉络丛前动脉,主要供应眼部和大脑半球前2/3的血液（既额叶、顶叶、颞叶的一部分及基底结的血液。）,颈内动脉的供血部位,1、眼动脉 虹吸弯 颈内动脉-与视神经伴行- 发出 经视神经孔 -入眶分出视网膜中央动脉等 供血部位：主要供应视网膜的血液。,2、后交通动脉 起于颈内动脉后壁-在视束起始端 的下方穿过-与大脑后动脉的前壁 相连（为颈内动脉和椎基底动脉的吻合支） 。 供血部位：视交叉、视束、垂体、灰结节、丘脑下部、丘脑底部、丘脑外侧下核的较前部分、内囊后肢
3、前的下部、大脑脚和脚间的一部分。,3、前脉络膜动脉 多数起于颈内动脉-沿视束向后-至外侧膝状体 经大脑脚-侧脑室下角止于脉络丛 供血部位：起分支供应外侧膝状体的外侧半、 视束的中部分、内囊后肢的后2/3、大脑脚底 的中1/3、苍白球的大部分、侧脑室下角的脉 络丛及丘脑。,4、大脑前动脉 从颈内动脉发出-向前向上绕过胼胝体的膝部 在大脑半球内侧面 -向后行进-止于顶枕裂附近 沿着胼胝体干形成弓状。 大脑前动脉分为中央支和皮层支。 1）中央支：称豆纹内侧动脉 中央支进入前穿质与大脑中 动脉的中央支吻合。 供血部位：尾状前核部、 壳核前2/3部，苍白球外侧核 和内囊前肢,2）皮层支 供血部位：额叶内
4、侧面、额级、额上回、旁中央小叶、中央前回的上1/5、胼胝体膝与体部的前4/5及脑底面和眶部的内侧面 （1）眶动脉 （2）额级动脉 （3）额前动脉 （4）额中动脉 （5）额后动脉 （6）旁中央动脉 （7）楔前动脉 （8）胼胝体动脉,供应额叶眶面、内侧面、额级,眶动脉,额级动脉,供应额级内外侧面,额前、中、 后、动脉,从胼胝体上部发出， 越过半球内侧面到 半球外侧面,旁中央动脉,旁中央小叶和中央前后回的上1/5,楔前动脉,扣带回上部、楔前叶前2/3、顶上小叶和顶下小叶上缘,5、大脑中动脉 大脑中动脉从颈内动脉发出后，1）中央支由中动脉起始处发出，经前穿质上行分为内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉。 供血部
5、位：尾状核体、豆状核、内囊后肢的前3/5 。,大脑中A.,中央支,尾状核、豆状核、内囊膝、后肢前上部,2）皮层支：进入大脑外侧裂后分布于大脑半球的外侧面。 供血部位：额下回、额中回、颞上回、颞中回、中央前后回的下4/5及顶叶的缘上回与角回。 （1）眶额动脉 （2）中央沟前动脉 （3）中央沟动脉 额顶升动脉 （4）中央沟后动脉 （5）顶后动脉 （6）角回动脉 （7）颞后动脉 （8）颞中动脉 （9）颞前动脉 （10）颞级动脉,眶额动脉,眶部、额下回后部额中回前部,中央沟前动脉,额中回、额下回后部、中央前回下4/5,中央沟动脉,中央前回下4/5及中央沟后缘下4/5,中央沟后动脉,中央后回下4/5及顶
6、间沟前部上下缘,顶后动脉,缘上回及顶上小叶下缘,角回动脉,角回及顶上小叶后部上缘,颞后动脉,顶后、角回、颞后动脉均供应皮质内面的膝距束，故三支动脉梗塞后均可发生同侧皮质盲。,颞中动脉,颞前动脉,颞级动脉,大脑前动脉和大脑中动脉皮层支交错供血区为额上回、额中回上半、中央前后回上1/5及顶间沟上缘等。,(二)椎基底动脉系统 1、椎动脉 上行 起自锁骨下动脉-到第5-6颈椎横突 上行 从环椎横突孔穿出 -穿过第5-6颈椎横突孔- 经枕骨大孔 绕行环椎侧块-入颅，至脑桥下缘 汇成基底动脉。,基底动脉 basilar a.,椎动脉 vertebral a.,（1）椎动脉在颅内发出的分支 1）脑膜支：在枕
7、骨大孔平面，供应小脑幕。 2）脊髓后支：出枕骨大孔， 行于脊髓后沟。 3）脊髓前动脉：在延髓前面下降，沿 脊髓正中裂继续下降。 4）延髓支：分布于延髓的背外侧面。 5）小脑下后动脉： 蚓支（内侧支） 扁桃半球支 脉络丛支 延髓支,椎A. .,.,.,脊髓前A.,小脑下后A.,2、基底动脉 基底动脉沿脑桥基底动脉沟前行， 至脑桥上缘分出左右大脑后动脉。 基底动脉分支： （1）脑桥动脉：约10余条，均从基底 动脉干上发出。包括 旁中央动脉 短旋动脉 长旋动脉 脑桥动脉主要供应桥脑底部、 桥脑背盖腹侧的血液。,.,.,脑桥动脉,（2）小脑下前动脉：起自基底动脉的下1/3处，供应小脑 前下面及小脑白质
8、与齿状核等处血液。 分支： 桥延支 内听动脉 （3）小脑上动脉：起自基底动脉上段， 自动眼神经根下方行向背外侧。 供应小脑上部血液。,基底A.,.,小脑下 前A.,小脑上A.,迷路A.,（4 ）大脑后动脉：为基底动脉的终支，跨越动眼神经的上方，绕过大脑脚向后行跨至小脑幕上，经胼胝体压部下方进入距状沟，分为距状沟动脉和顶枕动脉。 主要供应颞叶下面（颞级除外）及颞下回、枕叶内侧面、下面及背外侧面一部分、部分间脑，以及内囊的部分血液。 1）中央支：从大脑后动脉的根部发出，约5-7小支。主要供应丘脑、 下丘脑、红核、小脑上角、大脑角外侧、内囊后支的血液。,大脑后动脉,2）皮层支： 颞下前动脉：分布于颞
9、下回前部及背外侧面。 颞下中动脉：分布于颞下回中部及梭状回。 颞下后动脉：分布于楔状回后部、舌回及枕叶背外侧面。 距状裂动脉：为大脑后动脉的终支之一，沿距状裂后行， 绕至枕级面，主要供应距状裂附近枕叶皮质。 顶枕动脉：为大脑后动脉的终支之一，沿顶枕裂附近斜向后 上，供应楔叶以及楔前叶的后部，并绕至大脑半 球背外侧面。,颞下前动脉,颞下中动脉,颞下后动脉,距状裂动脉,顶枕动脉,大脑前动脉和大脑中动脉皮层支交错供血区为额上回、额中回上半、中央前后回上1/5及顶间沟上缘等。 大脑后动脉的皮质支与大脑前动脉、大脑中动脉皮质支也存在侧支吻合。,端脑动脉的皮质支,来源A 分 布 区 大脑前A 额叶底面 额
10、叶、顶叶内侧面 和上外侧面上部 大脑中A 半球上外侧面大部 岛叶 大脑后A 颞叶底面和内侧面 枕叶,半球前2/3的底、内侧面和上外侧面上部,半球后1/3,半球前2/3的 上外侧面大部,（三）脑底动脉环,1、位置:位于蝶鞍上方，围绕视交叉、灰结节、乳头体形成环状周围。 2、组成:前交通A和两侧大脑前A起始段、颈内A末端、后交通A、大脑后A。 3、作用：沟通左右颈内动脉系统；沟通颈内动脉与椎基底动脉系统。,大脑前动脉,后交通动脉,颈内动脉,前交通动脉,大脑后动脉,4、意义 （1）组成侧枝循环。在正常情况下，动脉环左右两侧血液不沟通，在病理情况下，特别在血管闭塞的时，两侧血液相互沟通，以维持脑部的血
11、液供应。 2）调整颅内动脉压：使双侧颈内动脉系统和椎-基底动脉系统的血压维持平衡。,（四）其他脑动脉侧支循环途径 侧支循环建立在三个层面上既： 颈部 颈外动脉与椎动脉吻合 锁骨下动脉与椎动脉吻合 颈内动脉与颈外动脉吻合 脑底动脉环 半球间脑膜皮层 大脑前、中、后动脉末端吻合 大脑皮质与脑膜血管吻合,二、脑静脉系统：,1. 不与动脉伴行，无静脉瓣。,2 分深、浅两组静脉。,1、浅静脉 主要收集大脑皮质及髓质的静脉血液。 （1）大脑上静脉：分布于大脑外侧面上半部及内侧面，注入上矢状窦。 （2）大脑中静脉：起于大脑外侧裂，到大脑底面，注入蝶窦与海绵窦。 （3）大脑下静脉：位于大脑半球外侧面下半及底面
12、，主要收集颞叶大部分及枕叶下部静脉血， 注入横窦。,2、深静脉 主要收集大脑半球髓质的静脉血液（包括内囊、基底节、间脑及脑室脉络丛等）。 深静脉分为大静脉与基底静脉两部分，大多注入硬膜的静脉窦。 上矢状窦： 静脉窦 侧窦 直窦 海绵窦,一、颈内动脉梗塞 常见症状和体征：颈内动脉梗塞的临床表现复杂多样，以症状的轻重来说，有的毫无症状，有的症状很严重。概括起来，颈内动脉梗塞的症状和体征如下: 1、偏瘫或轻偏瘫，2、偏侧感觉障碍及偏盲，3、优势半球梗塞则有失语。4、如果累及眼动脉，可出现同侧视力障碍，并可导致视神经萎缩。 病情急重者可发生昏迷、癫痫发作等症；病情发展缓慢者多伴严重头痛，呕吐、癫痫发作
13、、智能障碍、语言障碍与知觉障碍等症。,第二节脑血管损害的定位诊断,颈内动脉梗塞的诊断除了以上所述的临床表现外，还有以下特征性的诊断依据： (1)何纳氏征(Hornor氏征) 大约50出现，发生在病变同侧，即瞳孔缩小、眼裂变小及眼球内陷。 2)颈内动脉搏动减弱或消失 假如出现一侧颈内动脉搏动减弱或消失则有诊断意义。 (3)颈内动脉杂音 如在颈动脉分叉处听到高调的收缩期杂音是颈内动脉狭窄的体征。 (4)视神经交叉瘫 病灶同侧眼一过性或持久性黑朦，而对侧偏瘫，称为视神经交瘫。这是颈内动脉关闭特征性的临床类型之一。,(5)视网膜中心动脉压降低 在正常人双侧视网膜中心动脉压相等，当颈内动脉梗塞时病灶侧可
14、能降低，双侧相差5mmHg以上即有诊断意义。 (6)前额内侧部皮肤温度降低 (7)颞浅动脉搏动增强 当颈内动脉阻塞时，病灶同侧颞浅动脉搏动增强。这是因为颈外动脉循环血流增多之故。 (8)颈内动脉造影 这是最好的诊断方法。可证实诊断并能明确颈内动脉梗塞部位。,二 大脑前动脉梗塞 (1)对侧偏瘫，偏瘫特点下肢重于上肢，甚 至下肢单瘫。 (2)对侧下肢远端出现感觉障碍。 (3)在优势半球病变时可出现运动性失语。 (4)失用症 (5)有时出现中枢性大小便障碍。 (6)精神症状： (7)额叶性共济失调，因累及内囊前肢。 (8)可出现强握反射、摸索反射、吸吮反射 及猘犬反射。,三、大脑中动脉梗塞 病变常发生在大脑中动脉的起始处，也可在侧裂部分。症状严重； （1）经常有严重的偏瘫并肌张力减低，大部分为均等偏瘫，少数可能上肢完全瘫痪，而下肢尚保留一定的肌力。 （2）病灶侧同向性偏视. （3）中枢性面、舌瘫. (4)偏身感觉障碍与偏盲。 (5)病变在优势半球可见完全性失语症。 (6)急重病人可出现意识障碍。,2、深穿支梗塞 产生病灶对侧均等性偏瘫，所谓均等性偏瘫，即面、舌、上肢及下肢瘫痪的程度相等。因大脑中动脉深支供应内囊后肢上3/5（锥体束通过处) 。 一
