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1、糖尿病特殊时期管理-老年、围手术期、疾病,陆晔,学习内容,一、老年糖尿病 二、糖尿病患者围手术期的管理 三、疾病管理 四、旅行管理,（一）老年糖尿病概念,老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。,（二）老年糖尿病特点,型糖尿病是我国老年糖尿病的主要类型。 老年糖尿病患者患病年龄、病程、身体状况、肝肾等重要脏器功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存期均不同。 随着年龄的增长，老年糖尿病患者的听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，运动耐力下降。应关注运动治疗的风险、重复用药或遗漏用药的可能。,（二）老年糖尿
2、病特点,进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长，慢性并发症常见。 新诊断的老年糖尿病一般在诊断时已存在多种并发症，且比较严重。 老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖。 反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件。 老年糖尿病患者可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病。,（三）老年糖尿病的并发症,急性并发症的病死率明显高于一般成人，主要包括： 高血糖高渗状态（HHS）：多发于老年人，半数以上无糖尿病史。 糖尿病酮症酸中毒：DKA的发生多有诱因，如感染、胰岛素治疗中断等。 乳酸酸中毒：老年人因肝肾功能减退、心肺功能异常等易发
3、生乳酸酸中毒，尤其是应用苯乙双胍者。,（三）老年糖尿病的并发症,慢性并发症是老年糖尿病防治的重点 老年糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变。 心、脑血管并发症是老年糖尿病致残、致死的主要原因。 老年糖尿病大血管病变具有病变广泛、严重、临床症状轻或缺如的特点。 老年糖尿病患者合并白内障、青光眼、耳聋、运动受限、 跌倒或骨折的风险明显增加。,（三）老年糖尿病的并发症,老年综合征：老年型糖尿病患者易出现功能缺陷、 认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床征候群， 被定义为“老年综合征”。 严重影响老年人生活质量，并且成为控制糖尿病的障碍。 对此类患者应注重多方面机能的恢复，注意各种危
4、险因素之间的累加效应。 鼓励进行功能恢复训练、心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。,（四）老年糖尿病与低血糖,年龄是严重低血糖的独立危险因素。 低血糖对于老年糖尿病患者危害巨大，有时甚至致命。 然而在老年患者中，这种致命的危害常无症状而直接导致功能损害，例如跌倒、骨折以及逐渐恶化的认知功能等。 反复发作低血糖，伴有其他并发症（如自主神经病变）或服用某些药物（如受体阻滞剂）易发生无症状低血糖。 治疗上选择低血糖风险低的降糖药物、简单的治疗方案，将有助于减少低血糖的发生，有利于患者依从性的提高。,（五）个性化控制目标的制定,老年患者实际情况差异大，应在全面评估的基础上，遵循个体化原则，制
5、定HbA1c目标。 HbA1c10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。 HbAlc5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。,（五）个性化控制目标的制定,HbAlc 16.7 mmol/L )引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等。 消除糖尿（血糖11.1 mmol/L )是老年糖尿病治疗重要目标，可改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡。,（六）老年糖尿病的管理,1. 运动疗法 老年糖尿病患者一般身体状况较差，应量力而 行，如散步、打太极拳等，随体质增
6、强逐渐增加活动量和活动时间。 2. 饮食疗法 需根据老年患者消化功能差的生理特点，因人 而异对每位患者提出合理的个体化的饮食要求。,（六）老年糖尿病的管理,3. 药物应用中低血糖预防措施：与成年人有所不同，应注 意几点： （1）格列本脲的生理半衰期过长，容易诱发低血糖； （2）使用苯乙双胍，对老年人易诱发乳酸酸中毒； （3）胰岛素治疗：对老年糖尿病患者的胰岛素用量，应从 小剂量开始，如无紧急情况，应缓慢调整剂量，每45天调整一次。 （4）社会心理支持：尤其对那些听力、视力、认知功能障碍生活不能自理老年糖尿病患者，需要对家属、陪护人员进行糖尿病教育。,学习内容,一、老年糖尿病 二、糖尿病患者围手
7、术期的管理 三、疾病管理 四、旅行管理,（一）糖尿病对手术的影响因素,1. 由于糖尿病患者的脂肪代谢紊乱：容易诱发心血管系统 并发症和脑血管意外。 2. 由于胰岛素相对不足：手术时易诱发糖尿病酮症酸中毒。 3. 易导致术后伤口延迟愈合或不愈合。 4. 易发生非酮症高渗性昏迷和血栓形成，也是造成患者死 亡的原因之一。 5. 糖尿病并存神经病变时：术后可造成尿潴留，急性胃扩 张和麻痹性肠梗阻。,（二）手术对糖尿病的影响,1. 手术应激引起的神经内分泌反应，易导致应激性高血糖。 2. 易引起严重的心血管并发症。 3. 糖尿病患者常存在自主神经病变，术中易发生低血压及 休克。 4. 高血糖有利于细菌生
8、长、繁殖，容易导致各种感染并发 症。 5. 手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，易造成伤口的 延迟愈合或不愈合。,（三）术前管理,择期手术：应对患者血糖控制情况以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病、自主神经病变及肾病。 术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。 对于口服降糖药后血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。 口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大中手术则应在术前天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗。,（四）术中管理,对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标
9、的型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。 在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11.0mmol/L。 术中可输注5%葡萄糖溶液100-125ml/h，以防止低血糖。 补充葡萄糖的原则是以5葡萄糖为主，每补充5g葡萄糖应 加1U的胰岛素。同时，应监测血糖情况，避免发生血糖过高或低血糖。,（五）术后管理,对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖 10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0 mmol/L比较安全。 中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。
10、胃肠道手术或其它大手术：手术后往往需要禁食， 除了常规补充其基础需要量外，应严格监测患者血糖及输液速度，并根据监测结果调整补液速度及胰岛素用量，使血糖维持在一定水平而又不致过高。,（五）术后管理,术后应用抗生素，严密观察伤口的变化，保证抗生素的有效合理输入。 术后患者若恢复胃肠道饮食：应即减少葡萄糖液和胰岛素用量，监测血糖在正常范围内。 严密监测和防治并发症的发生，监测血糖情况避免发生血糖过高或低血糖,学习内容,一、老年糖尿病 二、糖尿病患者围手术期的管理 三、疾病管理 四、旅行管理,（五）常 见 疾 病,感染性疾病: 易发生，病程久、严重，不易控制 心血管疾病 胆囊炎、胆石症 胰腺炎 骨折、
11、外伤等,糖尿病紧急状态下的识别,当出现以下情况时，病人必须去医院看病 血糖超过15mmol/L； 伴有经久不愈的感染； 感觉口干、烦渴、多饮、多尿； 体温超过38摄氏度； 感冒、发烧、腹泻等症状得不到控制； 反复发作的低血糖。,糖尿病紧急状态下的识别,出现以下情况时，应尽快入院治疗 出现呕吐、腹泻、呼吸困难、酮症并伴神志改变 体温超过39摄氏度 血糖超过20mmol/L 出现突然的体重下降（超过5%） 既往的慢性感染加重 发生紧急情况：骨折、外伤、昏迷、心脑血管急症,生病期间自我管理的原则,1.定时监测血糖、尿糖、尿酮体 对1型糖尿病 当血糖12mmol/L，每天查4-7次血糖 当尿酮体是（+
12、-+），每天测2-4次尿酮体 对2型糖尿病 当两次血糖16.7mmol/L ,每天查4次血糖； 当两次尿酮体（+），每天测2次尿酮体。,糖尿病药物治疗的管理 遵从医生的建议，根据病情严重程度及血糖情况及时调整治疗方案 心脑血管疾病的急性期禁用二甲双胍类药物，重症感染应停用口服降糖药物，使用胰岛素治疗,饮食管理 如果病人可以进食，根据其爱好选用宜消化软食或甜饮料代替常规饮食。如米粥或燕麦粥、面条或面片汤、半个馒头、果冻、果汁等 如果病人不能进食，每小时至少要饮250ml的饮料或水，或1小时中少量多次饮用：250ml的（牛奶、豆浆、苹果汁），125ml软饮料。如果病人正呕吐和/或腹泻，应该避免吃奶
13、制品和果汁，可以饮食含盐的流质（清汤）,补充水分 喝大量的无糖液体，如水、无糖碳酸饮料或茶，补充因多尿、发热、呕吐、腹泻、进食差等原因导致的体液流失,学习内容,一、老年糖尿病 二、糖尿病患者围手术期的管理 三、疾病管理 四、旅行管理,出发前的准备,咨询 计划 收集资料 用物的准备：食物、药品、血糖仪、衣服等,旅游时的注意事项,旅游必备物品 随身携带糖尿病疾病卡片 食物 药品,到达目的地后要注意的事项,到达目的地后，身体要进行适当的调整，特别是行程大于10小时以上，身体还应适应时差和天气的变化，故在进餐前15分钟，测血糖并按医生的建议调整口服药和胰岛素 到达目的地后，应尽快查询紧急的求助电话号码
14、，以备急用。,旅行中的注意事项,尽量不使作息时间有很大的变动，避免过度劳累。 坚持饮食控制，注意饮食卫生。 带足够的口服药和胰岛素。建议药物最好同行的人各带一份，以防万一遗失也有备用。而胰岛素则应放在冰袋中，以免外界气温影响药效。此外，注射器、血糖仪、血糖试纸及一些退烧、止吐药等也必须携带。 增加监测的频率，以得知身体对异地环境和食物的反应，及时发现高血糖和低血糖。建议每4小时监测血糖一次。,旅行中的注意事项,旅游时通常活动量较平时的量大，请结合自己的病情，做到劳逸结合 避免高脂肪、高热量的食品请选择烹饪技巧为拌、蒸、煮、汆以及维生素、膳食纤维等营养素含量偏高的事物。 用水果代替甜点,旅行中的注意事项,及时补充水分。 若行程大于5小时，则应在火车上或飞机上进行适当的活动。 如自驾车旅游，最好早一点出发，尽量在天黑前到达目的地。沿途中应24小时之间下车活动一下，并监测血糖，可具血糖情况，适当增加胰岛素。,旅行中的注意事项,按时应用药物，如出现频繁的恶心、呕吐伴神志改变或其它不适，应就近医院治疗。 注意足部护理,谢 谢!,谢 谢!,
