精神病学第七版配套课件-17-躯体治疗

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1、精神病学,精神病学：躯体治疗,王传跃 首都医科大学附属北京安定医院,3,躯体治疗（ somatotherapy ）,药物治疗（pharmacotherapy） 是改善精神障碍的基本措施（本讲主要介绍） 物理治疗（physical therapy） 改良电痉挛治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT） 经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS） 迷走神经刺激（vagus nerve stimulation，VNS） 深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS） 胰岛素休克治疗等已不再使

2、用,4,常用精神障碍治疗药物的分类,抗精神病药 antipsychotics 抗抑郁药 antidepressants 抗躁狂药 antimanics 又称心境稳定剂 mood-stabilizers 抗焦虑药 anxiolytics,5,药物治疗与心理治疗的关系,精神病性障碍：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性 神经症性障碍：心理治疗为主，解决内心冲突；药物治疗为辅，用于减轻症状,6,一.抗精神病药,Antipsychotic drugs neuroleptics,7,抗精神病药：定义,抗精神病药是指最适于在整个精神疾 病范围内应用的药物

3、，主要用于治疗精神 分裂症及其他精神病性精神障碍。,8,抗精神病药分类的新概念,第一代 (传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂 低效价/高剂量: 氯丙嗪 中效价/中剂量: 奋乃静 高效价/低剂量: 氟哌啶醇 第二代(非传统或非典型)抗精神病药 5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 奥氮平, 奎硫平, 齐拉西酮 多受体作用药（MARTAs): 氯氮平 选择性 D2/D3 受体拮抗药: 氨磺必利 多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑,9,抗精神病药：药理作用分类,典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应

4、和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等 非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为 5-HT2A-D2 受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮等,10,抗精神病药：化学结构分类(1),吩噻嗪类 氯丙嗪等(详见下一张) 硫杂蒽类 三氟噻吨等 丁酰苯类 氟哌啶醇等 苯甲酰胺类 舒必利等 二苯二氮卓类 氯氮平 其他 利培酮等,11,抗精神病药：化学结构分类(2),吩噻嗪类 二甲胺侧链：氯丙嗪等 哌啶侧链：硫利达嗪等 哌嗪侧链：奋乃静, 三氟拉嗪, 氟奋乃静等,12,抗精神病药：长效制剂,五氟利多 癸氟奋乃静 癸氟哌啶醇 利培酮微球

5、 棕榈酸帕利哌酮,13,抗精神病药：作用机制,多种受体阻断作用 阻滞多巴胺受体（D2） 阻滞 5-羟色胺受体（5-HT2A） 阻滞乙酰胆碱受体（M1） 阻滞组胺受体受体（H1） 阻滞去甲肾上腺素受体（1）,14,传统抗精神病药：D2受体阻断作用,传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂 主要阻滞 D2、M1、 H1 和 1 受体,15,多巴胺通路,16,传统抗精神病药与多巴胺通路,黑质纹状体通路锥体外系副作用（EPS） 中脑边缘通路抗精神病作用 中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状） 结节漏斗通路催乳素分泌,17,传统抗精神病药其它受体阻断作用,阻滞乙酰胆碱受体(M1) 口干、便秘、视物模糊、思睡等副作

6、用 阻滞组胺受体(H1) 体重增加、思睡等副作用 阻滞去甲肾上腺素受体(1) 头晕、体位性低血压等副作用,18,新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用,阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状 阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS 中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞,19,氯氮平：多受体阻断作用,20,抗精神病药的受体阻断作用,21,抗精神病药：药代动力学,吸收：易被肠道吸收 分布：血浆蛋白结合率高，过量不易透析清除 高脂溶性，易通过血脑屏障 代谢：首过代谢 肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导 半衰期较长，可一日一次给药 排泄：多

7、数经肾脏排泄，少数经粪及乳汁等排泄,22,抗精神病药：治疗作用,抗 精 神 病 作 用： 抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状) 激活作用(治疗阴性症状) 改善认知功能？ 非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用 预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化,23,抗精神病药：适应证,精神分裂症的治疗与复发预防 躁狂发作的控制 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗,24,抗精神病药：禁忌证,禁用 重症肌无力 阿狄森氏病 青光眼 既往或目前有骨髓抑制者,慎用 肝、肾、心血管疾病 巴金森氏症 癫痫 严重感染者,25,抗精神病药：剂量,26,抗精神病药：用药方法,口 服：

8、1 2周逐步达到有效剂量，急性期分次 服，急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服，或者中晚二次 注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病 人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙 嗪50 mg或氟哌啶醇5 10 mg每4小时 一次，必要时静脉注射或点滴 长效制剂：适用于慢性及不依从的病人,27,抗精神病药：疗程,治疗期： 2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需 48 周 巩固期：仍继续应用有效剂量至少 6月 维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精 神病药可以减至治疗量的1/2 停 药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用,28,抗精神病药：预防复发作用,维持时间和复发 2年内用

9、药维持治疗的复发率40% 2年内不用药维持治疗的复发率80% 维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯) 高剂量组(12.5-50mg/2w) 14% 中剂量组(2.5-10mg/2w) 24% 低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%,29,抗精神病药：副作用(1),抗多巴胺能作用(锥体外系反应) 急性肌张力障碍 acute dystonia 静坐不能 akathisia 巴金森氏症 parkinsonism 迟发性运动障碍 tardive dyskinesia, TD,30,附：抗巴金森氏症药,对精神病没有治疗作用，主要用于控制抗精神病药引起的锥体外系反应 用法：苯海索(安坦)口服24mg每日2

10、3次治疗巴金森氏症，东莨菪碱0.3mg肌注控制急性肌痉挛 与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作用, 如便秘、青光眼、尿潴留, 增加发生迟发性运动障碍,31,抗精神病药：副作用(2),抗胆碱能作用 口干 少汗 尿潴留 便秘 视力模糊 诱发青光眼,抗肾上腺素能作用 体位性低血压 反射性心动过速 射精抑制,32,抗精神病药：副作用(3),其他副作用 转氨酶升高 心律失常 闭经 溢乳 诱发癫痫,体重增加 低体温 对光敏感 过度镇静 抑郁,33,抗精神病药：毒性作用,恶性征候群(malignant syndrome) 意识波动 肌肉强直 高热 自主神经功能不稳定 心源性猝死 QT间期延长，尖端扭转性室速，室

11、颤或猝死 服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群的2倍，年猝死率达2.9,34,抗精神病药：急性中毒,临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温 以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡 处 理：洗胃、大量输液、升压(阿拉明, 禁用肾 上腺素)、催醒、保温、抗痉挛、护肝 及预防感染,35,抗精神病药：药物相互作用,增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗胆碱副作用 加重抗胆碱药的抗胆碱副作用 逆转肾上腺素升压作用 减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用 加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用 制酸药影响抗精神病药吸收 吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度,36,二.抗抑郁药,antidepressan

12、ts,37,抗抑郁药：定义,抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,38,抗抑郁药：分类,新型抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA） 传统抗抑郁药 三环类抗抑郁剂（TCA） 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）,39,抗抑郁药：作用机制,抑郁是单胺递质（5HT、NE和DA）缺乏 抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能 抑制单胺降解 抑制单胺再摄取 阻断自身受体，促进单胺释放,40,选择性5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗

13、抑郁作用与TCAs相当 半衰期长，每日一次给药 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,41,SSRIs的剂量,42,SSRI药理作用模式图,43,抑郁的单胺受体上调假说,抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调 (受体数目增多、敏感性增强) 的结果 抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟,44,抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI的作用机制),45,5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁 5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT 增加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调 自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5

14、-HT释放增加 突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）,抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI的作用机制),46,5-HT的投射,47,SSRI治疗的神经解剖基础,SSRI主要作用于中缝核 (所有5-HT投射的指挥中心) 通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能 前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关 基底节投射与抗强迫作用有关 海马投射与抗惊恐作用有关 下丘脑投射与抗贪食作用有关,48,5-HT综合征,病 因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功 能过度亢进，促发5-HT综合征 临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、 寒颤、流泪和腹泻，可致死亡 处 理：

15、对症和支持治疗为主，可选用心得安等,49,SSRI引起的药物相互作用,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展,0=少或无抑制; + = 轻度抑制; + = 中度抑制; + = 强抑制; -=不详,50,其他递质机制的抗抑郁药,5-HT和NE再摄取抑制剂/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 NE和DA再摄取抑制剂/NDRIs：安非他酮 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂/NRIs：瑞波西汀 5-HT阻滞和再摄取抑制剂/SARIs：曲唑酮 2肾上腺素受体阻滞剂或/NaSSA：米安色林、米氮平 褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀,51,其他递质机制药的剂量,52,TCAs： 药理机制,53,三环抗抑郁剂 Tricyclic Antidepressants, TCAs,54,TCAs：禁忌证,禁用 粒细胞缺乏症 严重肝损害 青光眼 前列腺肥大 妊娠头三个月,慎用 癫痫患者 老年人 心肌梗塞后,55,TCAs：副作用(1),抗胆碱能作用 口干 便秘 视物模糊 排尿困难 青光眼加重 意识模糊,-肾上腺受体阻滞作用 嗜睡（还有H1阻断) 体位性低血压 性功能障碍,56,TCAs：副作用(2),心血管副作用 心动过速