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1、Integral Theory 盆底动力解剖与盆底重建手术,罗来敏 上海交通大学附属第六人民医院 2010年4月,整体理论的解剖观点,盆底存在肌性弹力系统 筋膜加强和支持器官 韧带悬吊器官、锚定肌肉 肌力牵拉使器官获得形状、形态和强度 盆底动力和功能形成的机制,肌性弹力系统中涉及的主要结缔组织结构 1、尿道外韧带（EUL） 2、尿道下阴道（吊床） 3、耻骨尿道韧带（PUL） 4、盆腱弓筋膜（ATFP） 5、耻骨宫颈筋膜（PCF） 6、子宫颈环（cervical ring） 关键弹性区（ZCE）: 膀胱颈部 7、子宫骶骨韧带（USL） 8、直肠阴道筋膜（RVF） 9、会阴体（PB）,结缔组织最易
2、损伤,耻骨尿道韧带 （PUL） 悬吊结构,起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着,与压力性尿失禁最相关的结构,盆腱弓筋膜（ATFP） 悬吊结构,阴道侧方缺陷,将阴道悬吊于骨盆侧壁，提供侧方支持,起源于耻骨联合处PUL的正上方 止于坐骨棘,起自骶椎S2、S3、S4 止于子宫颈环的后面,子宫骶骨韧带（USL） 悬吊结构,对子宫及阴道顶提供被动支持,从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环,耻骨宫颈筋膜（PCF） 支持结构,对阴道顶及前壁提供被动支持,膀胱膨出,直肠阴道筋膜（RVF） 支持结构,从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间 附着于子宫骶骨韧带并
3、围绕着子宫颈,对阴道顶及后壁提供被动支持,PB,肠膨出、直肠膨出,会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉 肛门外括约肌（EAS）,固定结构,RVF,维持尿道、阴道和肛门末端的稳定,阴道的筋膜连接 整体性地对器官提供足够的支持,前方与PUL相连接 侧方与ATFP相连接 后方与CL/USL复合体相连接 下方与PB及其张肌EAS相连接,阴道借助于筋膜和韧带 与膀胱和直肠紧密地附着,子宫颈环盆底筋膜连续的汇集点,对阴道顶提供被动支持,肌性弹力系统中涉及的主要肌力： 1、耻骨尾骨肌（PCM）向前的肌力 为耻骨尿道韧带锚定 2、提肌板（LP）向后的肌力 为耻骨尿道韧带锚定 3、肛门纵肌（LMA）向下的肌力 为子宫骶
4、骨韧带锚定 特殊的耻骨直肠肌（PRM）在肛门直肠闭合中起作用；在盆底训练中主动收缩而抬高提肌板 肛门外括约肌（EAS）LMA的附着点,三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力 盆底动力形成,盆底动力形成的肌性弹力理论,肌肉牵拉使阴道获得张力,使器官获得形状,盆底静力解剖学,盆底动力解剖学,盆底功能解剖学,闭 合,排 尿,肌性弹力理论解释了盆底解剖的演变,整体理论关于盆底重建的理念,整体重建与整体治疗（强调盆底的整体性） 解剖重建与功能重建（强调结构与功能的关系） 重建手术的微创化（强调保留器官、减少创伤） 重建手术的安全性（强调技术安全、手术方法适当）,使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织
5、重塑盆底结构的力学平衡,恢复功能,阴道前部手术 （尿道外口至膀胱颈）,用于治疗压力性尿失禁,耻骨尿道韧带 (PUL) 是控制SUI最重要的结构,修补阴道前部损伤的方法 重建强大的胶原韧带代替已损伤的耻骨尿道韧带，恢复对 尿道的支持 紧固松弛的阴道吊床 通过缩短松弛的尿道外韧带固定尿道外口 若存在括约肌内在缺陷（腹压漏尿点压60mmH2O），则同时修补吊床和尿道外韧带是很关键的,1995年 Petros IVS 1995年 Ulmsten TVT 1998年 Mayo Clinic SPARC 2001年 Delorme Monarc 2003年 de Leval TVT-O,经阴道中线,经闭孔
6、,尿道中段“无张力”悬吊带手术,经耻骨上,TVT （目前治疗SUI的金标准）,retropubic tape,Transobturator tape,TVTO （妇产科医生最适合）,阴道中部手术 （膀胱颈至子宫颈）,治疗 ：膀胱膨出 排空异常 急迫症状,中部有三种类型的损伤,中心,阴道旁,子宫颈环,恢复阴道前壁的筋膜连接（A-prolift、U型悬吊） 修补宫颈环 自体固有组织的保留和再利用技术 （“双排钮扣式” ）,修补阴道中部损伤的方法 （TVM）,GYNECARE PROLIFT*系统前部植入 修补三种缺陷,U形悬吊修补中心和阴道旁缺陷 锚定和抬高阴道前壁,膀胱膨出的双排钮扣式修补,膀胱
7、膨出的双排钮扣式修补,阴道后部手术 （子宫颈至会阴体）,治疗：子宫脱垂 阴道顶部脱垂 肠膨出 直肠膨出 会阴体损伤 后穹隆综合症,后部的结缔组织结构 3个平面,平面1,阴道顶部正常的筋膜支持,修补阴道后部损伤的方法 （TVM ）,平面一的修补 重建子宫颈环 重建子宫颈部的筋膜连接（p-prolift、p-IVS） 平面二的修补 p-prolift 平面三的修补 修补会阴体,GYNECARE PROLIFT* 系统后部植入 修补直肠膨出、顶部脱垂,后部悬吊带（P-IVS）固定阴道顶部,Usually need to dissect adherent anal mucosa off the Per
8、ineal Body (PB). B=vaginal bridge.,会阴体修补（约占阴道后壁的1/2）,GYNECARE PROLIFT* Repair System 全盆底重建手术 符合整体理论解剖重建的理念 适用于重度的、复杂的损伤,PROLIFT手术的标准化步骤,调整、固定,分离、切开 再分离,穿刺、安放,重建筋膜连接 修补复杂脱垂,前部的相关解剖 闭 孔 位置、血管分布、肌肉、安全区域、表面的穿刺点 盆腱弓筋膜 部位、长度、两个穿刺点 阴部管的血管、神经,闭孔位置,闭孔缘血管、神经走向,闭孔肌肉,闭孔穿刺的安全区域,闭孔表面的穿刺点,ATFP的解剖部位与全长,ATFP上的第二穿刺点,
9、ATFP上的第一穿刺点,ATFP上二个穿刺点间的距离,5cm,后部的相关解剖 骶棘韧带 骶棘韧带上的穿刺点 坐骨直肠窝 肛提肌 臀部的穿刺点 阴部神经、血管,坐骨直肠窝,肛提肌,阴部神经和血管,骶棘韧带,臀部的穿刺点,骶棘韧带上的穿刺点,手术关键之一 阴道壁分离 正确分离阴道壁全层 前壁向上分离到膀胱颈下1cm处以保护膀胱颈区域 两侧分离到坐骨棘，前部向上分离到耻骨联合背面，后部分离骶棘韧带 全长 为了正确放置相对大的网片，手术需要行较广泛的分离，分离正确则出 血少,手术关键之二 穿刺 ATFP穿刺突破点分别在近耻骨端1cm以及近坐骨棘处，两者距离 应达到5cm 骶棘韧带穿刺突破点在距坐骨棘2
10、cm处 根据不同骨盆形态调整穿刺手法 穿刺正确是手术成功和避免损伤的关键 穿刺正确使术者可以决定重建后的阴道长度并使顶端支持达到最优化 因为是盲穿，心中必须有解剖,前盆腔网片后翼路径,1.手柄应处于朝下的方向，使针尖应向内侧倾斜沿着坐骨前行 注意：术者应从手柄发力，另一只手的手指稳固针尖 穿刺角度应根据不同骨盆形状做轻微调整,前盆腔网片后翼路径,2.当针尖穿过短收肌后，将穿过闭孔膜 使穿刺针在坐骨上方走行，越过坐骨后向下用力,直至穿刺针到达 闭孔膜,前盆腔网片后翼路径,3.穿过闭孔膜后，手柄应轻提起，向内侧用力，使穿刺针进入真骨盆 注意：为准确定位针尖位置，手柄可左右晃动以使术者可准确触摸 到
11、针尖位置,前盆腔网片后翼,4.一旦进入真骨盆，向后旋转手柄使针尖越过坐骨棘。向下用力使针尖贴近骨盆壁，停留在闭孔内肌后。穿刺针轨迹位于坐骨棘的腹上侧 注意：如果穿刺针没有贴近骨盆壁，它会过早进入骨盆并穿过闭孔内肌,前盆腔网片后翼,5.一旦穿刺针在坐骨棘平面穿过盆筋膜腱弓，将穿刺针从导管中取出，手指固定导管避免移位。将回收导丝从导管中穿出，用手指将回收导丝从阴道壁切口中取出，套在导管末端。,手术关键之三 恢复阴道最大深度与调整网带的张力 网带安放到位后先缝合阴道 缝合阴道后使阴道恢复最大深度，同时调整网带张力 导管在调整网带张力后去除 网带应保持无张力状态，但也不能太松,Mesh Adjustm
12、ent,1. Once all cannulae are in place, the vaginal incision(s) are closed prior to final mesh adjustment. 2. Mesh adjustment occurs by distending the vagina to its maximal length, and allowing the mesh arms to retract through the cannula. 3. After the vagina is distended, keep finger in place at the
13、 juncture of the cannula, and remove the cannula leaving just the mesh arm in place.,Mesh Adjustments*,4. Loose application Almost cannot be “to loose” 5. Close Vagina and restore position before final adjustment Push arm back and splint while removing cannula,9 cm,6 cm,几点注意 子宫切除后 需要关闭腹膜，以避免网片与肠接触 回顾性资料显示，同时行子宫切除时网片的暴露率较高 阴道切口 尽量缩小阴道切口，并避免T形切口 建议避免大块切除阴道及避免阴道与网片固定在一起,盆底重建手术成功的关键 熟悉手术原理，掌握手术技巧 重视手术细节！ 心中有解剖！ 知其然，更要知其所以然！,谢谢！,
