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1、气管插管操作流程,一、喉部解剖,二、适应症 禁忌症,1、保护气道 2、防止误吸 3、频繁气管内吸引 4、实施正压通气 5、一些手术 6、面罩仍呼吸困难,1、喉水肿 2、急性喉炎 3、喉头粘膜下血肿,三、插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管 三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管、纤支镜插管 快诱导插管：咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮主要适用于哮喘，需合用阿托品。 司可林、罗库溴胺、维库溴胺，当剂量增至0.30.4mg/kg时，起效时间可缩短至8090s。,四、插管前准备:,1%地卡因喷雾表面麻醉 环甲膜穿刺1% 地卡因2 3 m l 行气管黏膜表面麻醉 静脉注射安定、杜冷丁气囊面罩辅
2、助呼吸5 min，血氧饱和度达0.90导管：紧急情况下，无论男女都可选用7.5mm检查喉镜及灯泡亮度，气囊有无漏气 。 术前检查,1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,术前检查和评估,2、检查甲颏距离：,颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管,3、 Mallampati气道分级,级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂 级：仅见软腭和悬雍垂 级：只能看到软腭 级：只能看到硬腭,4、张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离
3、正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,5、颈部后仰度 仰卧位下做最大限度仰颈： 上门齿前端至枕骨粗隆连线与 身体纵轴线相交的角度 90 正常 80 颈部活动受限,6、下颌骨水平长度 下颌角至頦凸的长度 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高,级 级 级 级 完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂,7、Cormack 分级,8、Wilson 评分 (1988 年) 因 素 0 分 1 分 2 分 体重 (kg) 110 头颈最大屈伸度 90 = 90 0 =
4、0 0 下颌退缩 正常 中度 严重 上门齿增长 正常 中度 严重,五、经口明视插管法,1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。,三轴一线,2、经口插管的头位,OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线,3、喉镜置入：显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,4、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在
5、会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。,5、导管插入气管,6、气管插管困难时可采取以下方法:,引导管芯鱼钩状、 S 形，当遇到阻力时左右边转动导管 。 压迫环状软骨，向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大） 改变头部位置，三轴一线。 长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方进管，感觉气流。 从左侧置入喉镜，将舌体和舌根推向右侧,以左上磨牙作支点。,7、判断是否正确进入气管内,1 直视下导管进入声门，出现呛咳。
6、2 压胸部时，导管口有气流。 3 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音。 4 吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化。 5 可见呼吸囊随呼吸而张缩。 6 如能监测呼气末分压（ETCO2）。,8、气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm 女性：21cm 儿童：双唇12cm + (年龄/2),气管插管： X 线确认,正确 不正确,六、经鼻盲探气管插管,存在自主呼吸，并且上气道相对干净，尤其牙关紧闭或未使用肌松药时，可选择经鼻盲插。 实施方法插管前准备: 1 %丁卡因双鼻腔喷雾，而后3 %麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作23 min，
7、可环甲膜穿刺，静注咪达唑仑。插管操作:氟芬合剂半量，取与患者颜面垂直方向，轻柔进管，当导管达后鼻孔时有阻力落空感，依据气流声，轻轻转动导管，调整方向有明显气流声即到达声门。,管端位于声门右侧，需逆时针旋 转导管，使管端对准声门,管端位于声门左侧，需顺时针旋 转导管，使管端对准声门,导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部 根部软组织 使管端对准声门,导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口 使管端对准声门,七、困难气道处理规则,“困难气道”包括3 方面内容:通气氧合困难、插管困难、环甲膜切开困难。 困难气管插管首选清醒插管，操作过程中确保患者氧合良好，无缺氧损害为首要原则。安
8、全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。 首先应积极寻求帮助，可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV) 或建立外科气道4 种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施，与气管切开相比，环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少。,困难插管的常备器械,面罩 喉镜：macintosh喉镜、belscope喉镜、 可视喉镜、 double-angle喉镜 口咽、鼻咽通气道 纤支镜 光索 喉罩 食管-气管联合导管ETC,1、经口盲探插管指探引导法 适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈 项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、 颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩病人 左示指沿右后臼齿
9、间抵达舌根 ，探触会厌上缘并将其拨向舌侧，右手在示指引导下将管端对准声门。,指探引导法,2、光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的 导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门,颈前光斑,3、 喉罩引导法 先置入 3 号或 4 号喉罩 当通气罩位置正确时 经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管 气管导管将滑入气管 首次成功率 75% 总成功率 90%,喉罩(LMA) 能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道，另外可替代BMV 作为暂时的人工气道，使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会(ASA) 已将其作为困难气道的处理规范之一。,A,B,C,D,
10、4、纤维支气管镜引导法经口插管 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管,纤支镜气管插管是里程碑，尤其对于困难气道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等。通过皮球面罩通气(BMV) 不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证，相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。,悬雍垂,会厌,会厌 声门,会厌 声带 气管,5、逆行气管插管 Shantha 建议（1992年） 经环气管膜穿刺 牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌 减少气管导管回弹滑入食管机会,甲状软
11、骨,环甲膜 环状软骨,气管,甲状软骨,环状软骨,环甲膜,第1气管环,环气管膜,声带,6、直、间接喉镜伍用,直接喉镜打开口腔，间接喉镜置于咽后壁，调整镜面角度，看清隐蔽之喉头情况，将导管前端置于者咽喉部，根据镜面影像用导管前端上挑会厌，暴露声门(如为McCoy 喉镜，则可直接操作，弯起镜片前端，致使会厌上翘，暴露声门)，顺势完成置管。,7、食管-气管联合导管ETC,食管-气管联合导管ETC,食管-气管联合导管ETC,食管-气管联合导管ETC,8、颈椎创伤,头颈部手法轴线制动，助手下蹲于病人头端与气管插管操作者之间，以双手按托病人双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动。操作力度应适中，以避免轴线牵引过度
12、造成颈椎内脱位或半脱位。,9、有误吸危险病人的插管,抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 事先插入胃管引流 快速诱导插管（排除困难插管） 给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气 快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱） 压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道,八、支气管内插管,适应证： 1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等； 2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘； 3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；,二、适应证及优点,4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术； 5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补； 6、胸主动脉瘤切除术等。 优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。,谢谢聆听！,
