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1、病例介绍,患者姚XX，女，58岁，已绝经 主因”间断胸闷伴背痛6月，加重1天“ 既往高血压2年 体征：BP 130/80mmHg，双肺（-），HR72次/分 无杂音，心界不大，腹（-），下肢水肿（-）,病例介绍,辅助检查： 心肌酶：CK 18U/L，TnI 阴性 血脂：LDL 2.68mmol/L，TG 2.37mmol/L HbA1C：6.2% Hyc : 16.8umol/L,病例介绍,辅助检查：,病例介绍,ECG（静息）：,病例介绍,ECG（发作）：,病例介绍,UCG：,病例介绍,初步诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 NYHA I级 2、高血压3级,CAG,病例介绍,
2、诊断： 心脏X综合征（微血管性心绞痛）？ 冠状动脉痉挛？,微血管性心绞痛,心脏中心 彭文近,概述,1967年，Lidoff首先报道15名女性患者，有典型劳累型心绞痛症状且心电图运动平板试验阳性，但冠状动脉造影正常 1973年，Kemp将这种症状称为“X综合征” 1987年Canoon、Epstein认为：与冠状动脉微循环障碍导致心肌缺血有关，称为“微血管性心绞痛”,定义,微血管性心绞痛（icrovascular angina，MVA）定义：,客观检查提示缺血证据 （ECG、TET、UCG、ECT等）,1,3,2,4,排除心外膜冠状动脉痉挛 、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致,流行病学,占心绞痛总数
3、的10%-15% 女性多见，尤其绝经期女性更多见（66%） 临床上胸痛症状但CAG正常患者占所有行冠状动脉造影患者 的1030,发病机制,冠状动脉循环,冠状大动脉：位于心外膜，血管直径500um5mm，CAG可见，PCI可处理。,小动脉100-500um,心肌间微动脉100um,毛细血管(8um),微静脉500um,冠状动脉微循环,发病机制,冠状动脉微循环功能不全（microvascular coronary dysfunction，MCD）,发病机制,（1）冠状动脉微循环内皮功能障碍： 内皮细胞收缩和舒张因子调节冠脉的血流量心肌供氧 NO 、ET-1、ATII 微血管的收缩心肌供血不足 吸烟
4、、血脂紊乱、高血压、糖尿病或胰岛素抵抗等均可引起内皮功能障碍，高同型半胱氨酸血症、高尿酸水平、脂联素水平降低参与,发病机制,（2）炎症 炎症反应损害内皮细胞微循环障碍 hs-CRP、IL-1、血管粘附分子、TNF-等 HP感染：在MVA患者中幽门螺杆菌抗体高频表达 胃肠外慢性炎症炎症因子表达,发病机制,（3）雌激素不足： 除有抗动脉粥样硬化的作用外，还有抗炎、抗氧化、增加血管壁弹性、抑制细胞增殖的特征，是女性重要的保护因子 文献报道对X综合征的绝经后女性皮下注射-雌二醇可减少患者的胸痛发作频率,发病机制,（4）心脏自主神经功能紊乱： 交感神经、迷走神经 微循环收缩状态 有研究发现75的X综合征
5、患者心脏间位腆代苄胍(MIBG)摄取不足，可能是由于心脏神经末梢释放去甲肾上腺素增加，对MIBG的摄取形成竞争性拮抗作用。,诊断,典型的劳力性心绞痛 CAG（-） 客观检查提示心肌缺血 评价微循环缺血的方法： 1、ECG：静息或发作时ST-T改变； 2、TET：阳性； 3、UCG：提示节段性室壁运动异常 4、ECT：可逆性的心肌灌注缺损 5、心肌声学造影：节段性心肌灌注减低,ECT,心肌声学造影,有创微循环功能检查,Evaluating the Microcirculation in the Cathlab,IMR：Index of Microcirculatory Resistance （微
6、循环阻力指数）,有创微循环功能检查,FFR(Fractional Flow Reserve)：血流储备分数,FFR=,存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量,正常状态下时血管所能获得的最大血流量,正常值=1 0.75 心肌缺血,有创微循环功能检查,CFR(Coronary Flow Reserve)：冠脉血流储备,正常值 2.2-3.0 1.8 心肌缺血,有创微循环功能检查,IMR( Index of Microcirculatory Resistance） 微循环阻力指数,IMR计算,IMR = Pd x Tmn = 89 x 0.37 = 32.9,IMR实验,破坏微循环后IMR的改变,C
7、irculation 2013;107:3129-3132,IMR实验,与CAS鉴别 （Coronary artery spasm）,CAS负荷ECT：反向再分布,治疗,（一）抗心绞痛药物：改善症状、提高生活质量 1、受体阻滞剂： 一线药物，降低交感神经活性,治疗,2、硝酸酯类药物：扩张500um以下微小动脉扩张作用有限， 仅对4050MVA患者有效,治疗,3、钙拮抗剂：与抗心外膜血管痉挛效果不同 对微循环心绞痛不如阻滞剂,治疗,4、尼克地尔：,尼克地尔扩张微小动脉作用,治疗,4、曲美他嗪：心肌能量代谢药物 部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多ATP； 减少缺血
8、再灌注时细胞内离子改变，优化线粒体能量代谢、保护心肌细胞的作用，缓解心肌缺血和心绞痛,治疗,治疗,（二）改善内皮功能药物： 1、阿司匹林：对抗过氧化物损伤，保护血管内皮细胞完整性 2、他汀类药：抑制炎症反应对内皮功能的损伤，从而改善冠脉 血流储备，减少心绞痛的发作。 3、RAS抑制剂：可以降低血压并抑制炎症反应、改善内皮功能,预后,一般预后良好 据报道：7年存活率为96% 长期生存率很高，明显高于冠脉狭窄的病人，与同龄正常人群的存活率无差别 影响生活质量和情绪 长期服药，增加经济负担,总结,冠脉微血管病变临床中常见，占重要地位，关注度不够 冠脉微循环不可见，检查手段间接判断 病理生理机制需要进一步研究 治疗以对症为主，缺乏病因治疗 大规模的临床实践,THANK YOU,
