《欧洲心脏病学会β受体阻滞剂---专家共识文件解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《欧洲心脏病学会β受体阻滞剂---专家共识文件解读（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、交感神经过度兴奋对CKD患者肾脏影响,袁伟杰 上海交通大学附属第一人民医院肾内科,2001年,1万人,全球有超过5亿CKD患者，即每10人中就有1人,1983年,1973年,8万6千人,41万人,以美国为例， 终末期肾衰患者数,美国肾脏病人超过2000万，占人口的6.510； 医院每年诊治肾脏病人100多万，新增病人25万未就医的人数更多,CKD各时期的危险因素,心脑血管意外、透析并发症、高血压,炎症、动脉硬化、蛋白尿、高血压,炎症、蛋白尿、高血压,老年、糖尿病、蛋白尿、高血压,尿毒症,肾功能减退期,肾脏疾病期,肾脏疾病前期,各期肾脏病患者中高血压的比例,73.41,80,81.91,0,20
2、,40,60,80,100,肾功能正常,氮质血症期,尿毒症期,%,上海市肾脏病分会2000年调查问卷CKD患者1348例,既往有高血压史的占 53.35% 服用降压药的占 47.65% 服药后能控制血压的占 32.08%,慢性血液透析病人血压指标,Am J Med 2003; 115: 291-297,随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升,K/DOQI guideline on HTN AJKD 43 (5): S1-268, 2004,由此可见,CKD病人中高血压的发病率高； 血压控制不理想； 缺乏足量联合的用药原则。,VM Campese Department of Medicine, D
3、ivision of Nephrology, Keck School of Medicine, University of southem California, Los Angeles, Califomia,USA,Focuses on the importance of less established mechanisms, such as increased activity of the sympathetic nervous system, increased endothelin production, decreased availability of endothelium-
4、derived vasodilators and structural changes of the arteries, renal ischemia, and sleep apnea.,未足够重视交感活力的过度活跃问题!,临床上肾性高血压为何难治？,CKD病人高血压的原因,容量负荷过多 RAS系统活化 血管扩张障碍 尿毒症毒素 (ADMA, 同型半胱氨酸) 地域因素/气候的影响 rHuEPO的应用 继发性甲旁亢 透析处方 交感神经过度兴奋,Am J Kidney Dis 2002; 39: 227-244,血压 = 心输出量 外周阻力,高血压 = 心输出量增加和/或外周阻力增加, 前负荷,
5、液体量,肾脏钠潴留,钠摄入过多,遗传因素, 收缩力 心率,血管收缩,交感神经系统,RAS,Kaplan,1994,交感神经在高血压发病中的作用,血浆NE水平可预示ESRD死亡率和心血管事件率,Circulation. 2002;105:1354,心肌肥厚和心肌NE释放的关系,-100,0,100,200,300,对 照 组,高 血 压 组,高 左 血+室 压 肥 厚,*,肥厚 性心 肌病,0,100,200,300,400,500,600,700,NE释放率 (pmol/l),0,7,8,9,10,11,12,13,14,15, 左室质量指数,室间隔厚度+后壁厚度/2 (mm) ,-100,N
6、E释放率 (pmol/l),16,Kelm et al，1996,肾脏疾病时交感神经活性增强,随肾功能减退全身交感活性明显增加，肾切除后改善（1965）。 血透治疗病人的肌肉交感神经活性增强（ 1992年）。 ANGII 可通过调节交感中枢及促进神经递质释放而刺激交感神经活性。 血NE水平与心血管疾病的发生、死亡率呈正相关。,交感神经兴奋对肾功能及血压的影响,肾有传入、传出交感神经支配区， 它是交感神经过度兴奋的起源和靶器官,56肾切除+脊神经后根断裂术 1281.7 1.10.08,单纯56肾切除 1583.1 1.60.11,正常大鼠 1231.1 0.340.02,大鼠模型 Bp(mmH
7、g) Scr(mg/dl),Cnmpese et al.Kidney Int 51: 722727, 1997,Normal CRF Nephrectomy,n SNA MAP,11 233 853,8 583 10617,5 213 7615,RL Converse et al,NEJM,1992,CRF患者肾脏对交感神经活性的影响,Circulation. 2002;106:1974,肾切除对ESRD患者交感活性的影响,抗肾上腺能药物对NE及血压的影响,80 60 40 20 0,pg/ml,*,Control,CRF,CRF+Rhiz,肾素-血管紧张素系统的激活 NO的产生 ROS的产生
8、 炎症状态 多囊肾、 肥胖 代谢物(瘦素、腺苷) 蓄积 高碳酸血症等,肾脏疾病时交感神经过度兴奋原因,Mechanoreceptor Chemoreceptor,NO、 IL-1与参与了调节中枢SNS活力,交感神经过度兴奋对心肾血管影响,高血压 心脑血管意外 RAS兴奋 肾小球损害 近端肾小管凋亡加剧 肾对水钠潴留增加 胰岛素抵抗,Renal Sympathetic Nerves and Kidney,交感冲动造成肾缺血促使氧化应邀及RAS兴奋,J Am Soc Nephrol 11:1469-1478, 2000,Effects of Low Dose Sympathetic Inhibit
9、ion on Glomerulosclerosis and Albuminuria in Subtotally Nephrectomized Rats,120 100 80 60 40 20,mg/min,Placebo Moxonidine,Circulation. 2003;108:3097-3101,J Am Soc Nephrol 11:1469-1478, 2000,Effects of Low Dose Sympathetic Inhibition on TGF-1 mRNA in Subtotally Nephrectomized Rats,SNX组,SNX治疗组,对照组,假手术
10、组,阻滞剂, 心肌氧需, 心率 血压 心输出量, 系统血管阻力 外周血流量 生物利用率,心脏,血管,和阻滞剂的血流动力学效应,阻滞剂,血管,心脏, 系统血管阻力 外周血流量 生物利用率,心率 血压 心输出量, 心肌氧需,抗肾上腺素能对肾的影响,肾交感神经,肾血管1 AR,肾小管上皮1 AR,肾小球旁器细胞 AR,出入球小动脉收缩,肾血流量 GFR,肾素分泌,RAAS,Na+-K+-ATP酶活性,小管水钠重吸收 Na+-K+交换,阻滞剂, 阻滞剂,高血压,-阻滞剂的不足, 增加心脏后负荷 减少肾脏血流灌注 增强胰岛素抵抗 血脂异常,良好的降压作用 降低蛋白尿，延缓CKD进展 不导致胰岛素抵抗、异
11、常脂代谢 减少CVD并发症,a b 阻滞剂的特殊地位,a b阻滞剂在肾脏病高血压中治疗优势,理想的降压药物的选择,+,+,+,_,_,_,( ),_,( ),( ),( ),理想降压药 强利尿剂 -受体 -受体 双受体 ACEI Ca拮抗剂 阻滞剂 阻滞剂 阻滞剂,动脉压 总外周血管 阻力 心输出量 心率 交感神经 激活系统 肾-血管紧张 素-醛固酮系统 脂代谢 糖代谢,( ),增加、激活 减少、抑制， 不显效，+ 积极影响，- 消极影响。（）紧急使用效果明显,F.H.Messerli,S,S,N,H2NOC,SCH2CHCH2NH CCH3 HCI,.,OH,CH3,CH3,阿尔马尔的化学结
12、构,甲酰胺基 受体阻滞作用,叔丁基 受体阻滞作用,轻中度原发性高血压患者62例，年龄29-65岁，平均48.3 9.6岁，共观察6周 阿尔马尔(A)组33例，10mg 2/日 4周，15mg/10mg 2/日 2周 美托洛尔(M)组29例，25mg 2/日 4周， 37.5mg /10mg 2/日 2周,及受体阻滞剂治疗原发性高血压 临床疗效及安全性对比研究,上海医科大学中山医院心内科 上海市心血管病研究所心内科 上海医科大学华山医院心内科,阿尔马尔和美托洛尔治疗前后血压、心率变化,阿尔马尔,美托洛尔,治疗对谷/峰(T/P)比值的影响,阿尔马尔 美托洛尔,收缩压 舒张压,69.4% 45.3%
13、,62.9% 13.0%,显示：两种药物对收缩压均有较好的疗效 阿尔马尔对舒张压的效果较美托洛尔好,（mmHg）,80,70,60,（日）,（/分）,心率,血压,心率,观察期,治疗期,【投药方法】 阿尔马尔20mg/日（分2）服用7日,原发性高血压患者治疗后血压、心率的变化,池田 正男 等：基礎臨床, 18：861, 1984,(mmHg),收缩压,方 法：,每天早晚（早上：7时7时30分、晚上19时19时330分）口服阿尔马尔10mg,:p0.05 :p0.01,盐见利明等：循环器科，24：299，1988,抑制原发性高血压患者清晨觉醒时血压,血压的变化,舒张压,收缩压,【投药方法】阿尔马尔
14、20mg/日（分2）開始服用、根据症状适量増減,原发性高血压患者长期给药有效性,（mmHg）,80,70,60,（月）,（/分）,心率,血压,心率的变化,阿部 裕 等：臨床与研究, 62：243, 1985,血压的变化,收缩压,舒张压,体重的变化量,【対象】肥胖伴高血圧症患者19例 （体重68.63.0kg） 【方法】食事療法（1200kcal）、運動療法（300kcal）、同時阿尔马尔20mg/日治疗6月、血圧、体重每月測定一次,对肥胖合并高血压的临床疗效,170,160,150,140,100,90,80,0,0,1,2,3,4,5,6,（月）,（mmHg）,0,-1,-2,-3,-4,-5,0,1,2,3,4,5,6,（月）,（kg）,Naritomi H. et al.：Drug Dev. Res., 21：143, 1990,【方法】 Almarl15mg/日，服23周，应用133Xe吸入法测定了服用前后的脑血流量。,*：p0.01 MeanS.D.,脑血流量,平均血压,给药前,给药后,对脑血栓伴高血压患者脑血循环的影响,给药前,给药后,100,110,120,1
