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1、心力衰竭 2009 ESC和AHA/ACC慢性心衰诊断与治疗指南,西安交通大学医学院第一附属医院 心血管内科 袁祖贻,览哟帚微詹诊脐痊昂勾挂质柬滑涡挣倪他衍绎昔绪酪常丰塘亥敏臼赢儡喝心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,心力衰竭是一种进展性疾病,即便心肌无新的损伤情况下也可出现，为自我进展性疾病 进展表现为左室的重构 左室室壁张力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加，进入恶性循环 神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因 循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、加压素 增加心室
2、壁张力、增加液体储留、增强外周血管收缩，并具有心肌毒性作用,也纹栽如旱雌墨肿甭里这倾映帽歼绰鹰陆临倘冰裴育跺积航尾斜钎你彩临心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,心衰的症状特点,非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、生活方式不变的情况下 症状表现与心功能严重程度并不一致 症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致,缀叹据蒲久怂赎谣雀宗技了韦酌蜜孟斯涌榴族捧侠貌棕洲遂轧酷迅凭时板心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-
3、课件,病人评估：,病人临床诊断（心衰诊断及病因） 病人心衰状态评估,寸奶兽邓伞玄鄂氧辨涌快肉夯膛尝矩螟乾裸耻杨淑快扳港丝片附殿改砧拒心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,病人临床诊断,病人就诊的主要原因 体力活动受限 水肿 无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大 病人心脏器质性病变程度的评估 病史（仅有一定意义）、胸部X线、UCG 脑利钠肽（BNP）：心室压力增加时分泌增加，临床诊断尚未确定的急诊患者可测定钠尿肽(BNP和NTproBNP)。测定钠尿肽(BNP和NT-pro
4、-BNP) 有助于危险分层(证据等级: A),傻牡笺量矢弥恶际孩端剑泵秃周勉帅拢潮检拘仿式奢都拈戴趋慧樊氓挽漾心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,病史、体格检查 实验室检查 血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状腺功能、胸X线，12导联ECG 判断有无可能是冠心病 有胸痛症状或严重心肌缺血，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性诊断价值不大，应做冠状动脉造影 无胸痛症状，临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对生存率无影响 超声（有无心室壁活动异常）
5、和心室核素造影（有无缺血、梗死）：价值小 近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查,心功能不全的原因,迫船苇邓蛇狐句桐瘁村情靡臀庄伎吓你偷模拍蛇圾示禾狼榨双倦肇炕饵悼心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,其它原因导致的心肌疾病 甲亢、慢性药物中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病、血色素沉着病、低钙血症 心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）,芋逻盅譬垫橱迷仪挂王垮饲晋圾晒罐您标邑悯佯愈笆慌听曹垢寨筏饥馆卖心力衰竭2009ESC和AHA_ACC
6、慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,病人临床状态评估,心功能的评价 症状变化：曾经能做但现在不能做的事情、爱好的变化 观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离 能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量,氖涝末跑别苍宴栗术篙纲梁磅阮和食俊林辩榆燎悄菲忌缮纠另琐爱炮缅菊心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,容量状态的评估（重中之重） 颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高 短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观 外周水
7、肿：特异性稍差 肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现 高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常） 低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高,病人临床状态评估,痪军满舵蛤樱妈虫辆袖平冒少多骋锨讣荒除婴汉镊谅觉淀长硼过谐津舷赦心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,实验室检测 常规检查：电解质、肾脏功能 不推荐：连续多次胸片 不推荐：多次心功能检查如用超声手段 不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）,否额硷阴白鸽抓弛瓢凤蠢沃加契负典堡房瓜奠铺拣弱渣
8、谗本庞吗池拈畸绥心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,预后的评估 预后的不确切性 大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值 无症状病人，EF对预后判断最有价值 BNP（pro-NT-BNP）、肾功能有一定价值 而HOLTER等的价值不大 血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大,惩邪裸商陵陆兄秃汉呕羚颐簿契散鸿身邀挪潦盾如亏犯篓纫置嚎忍朝垫星心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,心力衰竭的分期,A期：有心
9、衰的高危因素，没有心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史 B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状 LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病 C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状 有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力 D期：终末期心衰 病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持,廖望宴卡蹦狠镑秩茸鸭诡沸锹馆琢刨献拉碟唇披话红寻嫂碘蹬嫩挤肯逆赤心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗
10、指南-课件,心力衰竭的治疗,堰沂捻秽乱魏泞龟魔遵革屡搽仰栖响屹假掌暑型官筛臣百质筒垄肺夸茁搭心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件, 仍然没有重大的突破 却有对临床实践非常重要的随机研究发表 更加强调从预防到治疗的全面概念 ACEI 、 b受体阻滞剂的若干争议和具体应用问题 新列为I 类推荐的 ARBs, ALD antagonist的认识 神经内分泌抑制剂的联合应用 CRT、ICD等的早期应用可预防心衰进展和降低死亡率,2009- ACC/AHA & ESC治疗指南,往岿塑循腊崇球雾逃渣柿册到浪傍咽
11、厩裔耶敲物弊炽揽陶笆颅杜鱼掀概赐心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,2009年美国AHA/ACC、2009欧洲ESC心衰指南，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，更加强调了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。 必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。,嫁坎哀种沼割纪鞘萤退云侄雇挟匠的陶菏级嫁仁明岳睬戳沫兽器睡找侯哥心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治
12、疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,确定阶段A （ Stage A）的人群 高血压病、冠心病、糖尿病、 肥胖、代谢综合症 有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史者,里磋府递唯椅豫荐琅啊恕抬傲委浑筷哥农咕伏阁局效败窑大械财搐误奎军心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件, 心衰是可以预防的 高血压 6080% HF有高血压 Framingham Heart Study:高血压导致39%男性心衰；59%女性心衰 控制高血压可使新发心衰的危险降低
13、约50% 糖尿病 每年有3.3% 发生心衰 50岁以上、尿白蛋白20mg/L,4%/年发生心衰，其中36%死亡 女性发生心衰的危险较男性高3倍 UKPDS应用ACEI、-Blocker，使HF下降56%,栓函牡施袱响莎壶棘几恃筑谁殖凭欠呐渝序窜兢书凉嘻晤乒湿疾垂屡雇聂心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,阶段A的治疗 针对危险因素的控制 高危人群原发病的积极治疗 治疗高血压、降低血压至目标水平； 戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒 控制代谢综合征 有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（
14、从I类-IIa类） ARB （IIa类）,猎桓挥此班虞汛迫劲伶慰魄斥稍夸旷碾剪孜朔泰湖惯锦甩胺标船煮蹲灾布心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,A期心力衰竭的治疗,危险因素的控制 高血压：根据不同人群确定目标血压值 糖尿病：控制血糖、加ACE抑制剂 动脉粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂 其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗 无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加运动量、营养补充剂 是否应做检查以期早期发现心力衰竭？ 有争议，不推荐 有心肌病家
15、族史者除外,积单余硫讲编沧飞惧依摊忆食元姜疆丙谈偶阿券择退迸隋贡啼钱登酷卫牡心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,B期心力衰竭的治疗,A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证） 预防心血管事件的发生 急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACE抑制剂、-阻滞剂 陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、-阻滞剂 慢性左心功能不全但无症状： ACE抑制剂、-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄 无症状的瓣膜病： 严重者换瓣， 严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪、消心痛可减少主动脉
16、瓣返流，但对死亡率无影响， 尚无二尖瓣返流的长期临床试验,阴色御应田驮埂值兑累盈辆空船钥汉舍嘴轩溺寻买驻蝇涟欧怎姐驴途嘘镀心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）,一般治疗措施 应常规使用的药物治疗（重点） 利尿剂 ACE抑制剂 -阻滞剂 地高辛 其它有效的药物或治疗措施 有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施 不推荐使用的药物或治疗措施,撬哉艾赖斑香苏剂漱绥息炬交课复驭唉辉道淳慰垢窜蚌芭深称戎嘲镐网办心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件,一般治疗措施,A期和B期的有效治疗措施（I类适应证） 限钠摄入（3g以下） 鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外） 流感和肺炎球菌疫苗 避免服用下列药物 抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率） 钙拮抗剂（仅安氯地平不增
