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1、研究事故案例 促进安全生产,韩晶晶 2012年8月,研究分析事故，可以使人保持警醒，可以总结事故规律和特点，可以研究解决安全生产中存在的问题，可以防范类似事故发生。,一、形成依法依规生产理念，保障安全生产 据国际劳工组织调查：200次违章就会产生21次事故的可能。 2008年震惊中外的胶济线“4.28”特大铁路交通事故（造成72人死亡，416人受伤）、2009年山西屯兰煤矿“2.22” 特别重大瓦斯爆炸事故（造成74人遇难）等重特大事故均因违章引起。,（一）煤矿安全法律法规体系介绍 一是全国人大及其常务委员会颁布的法律；如中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国煤炭法、中华人民共和国矿山安全法
2、、中华人民共和国劳动法等。 二是国务院颁布的行政法规；如煤矿安全监察条例、安全生产许可证条例、工伤保险条例、生产安全事故报告和调查处理条例等。,三是省(自治区、直辖市)级和较大的市人大及其常务委员会颁布的地方性法规；如河南省职业病防治条例、河南省安全生产条例等 四是国务院有关部委和直属机构、省级和较大的市人民政府颁布的行政规章。如煤矿建设项目安全设施监察规定、煤矿安全规程、郑州市煤炭管理办法等。,（二）关于法律的适用范围 法律的适用范围，也称法律的效力范围。包括法律的时间效力，即法律从什么时候开始发生效力和什么时候失效；法律的空间效力，即法律适用的地域范围；以及法律对人的效力，即法律对什么人（
3、指具有法律关系主体资格的自然人、法人和其他组织）适用。,（三）关于法律的内容结构 中华人民共和国立法法第五十四条规定：法律根据内容需要，可以分编、章、节、条、款、项、目。 编、章、节、条的序号用中文数字依次表述，款不编序号，项的序号用中文数字加括号依次表述，目的序号用阿拉伯数字依次表述。,（四）关于法律的适用 宪法具有最高的法律效力，一切法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章都不得同宪法相抵触。 法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。 行政法规的效力高于地方性法规、规章。,二、学习和积累相关知识，增强安全生产意识 知识能使人获得财富，知识能使人变得高尚，知识能使人的生活充满阳
4、光，知识能使人获得强大力量 。 一个插曲：青瓷“何须魏帝一丸药，且尽卢仝七碗茶”。,案例1：鹤壁永安煤矿工程处三.三务工队“7.30”冒顶事故 2005年7月30日21时33分，鹤壁永安煤矿工程处三.三务工队在鹤壁煤电股份公司第三煤矿三水平北翼边界下山下段的上平台躲避硐室进行维修施工时,发生一起冒顶事故，造成3人死亡、1人受伤。,鹤壁永安煤矿工程处三.三务工队为鹤壁永安煤矿工程处的一个外包工队。三.三务工队承包人冯照群为了继续承揽工程，私自持鹤壁永安煤矿工程处的工商营业执照和公章等手续，并伪造委托书一份，代表鹤壁永安煤矿工程处与鹤煤三矿签订劳务合同，承揽鹤煤三矿井下巷道维修工程项目。,事故地点
5、位于鹤煤三矿三水平北翼边界下山下段的上平台躲避硐室。该躲避硐室围岩为砂质页岩，深度3m，宽度2.3m，高为1.6m。原支护形式为锚喷，后因巷道受压，在硐室内架设3棚木支架维护，棚距1m，棚梁上用木料和笆片背顶。事故前，顶板受压力影响已经破碎，原有的木支架中，里边2棚顶梁已折断。,直接原因： 作业地点躲避硐室巷道压力大、顶板破碎、支架损坏；作业人员在未认真加固支架、维护顶板的情况下，违章挑顶导致局部空顶，冒险强行撬别梁窝架设顶梁，致使支架歪扭，顶板失去稳定，引发冒顶。,部分间接原因： 鹤煤三矿在签订合同时未进一步核实外来务工队的安全资质和条件，并对外来务工队安全管理不到位。 鹤壁永安煤矿工程处对
6、工商营业执照和公章等重要经营证件手续，没有妥善保管，被他人盗用。,案例二：河南省济源煤业有限责任公司八矿“7.10”重大坠罐事故 2008年7月10日8时30分许，河南省济源煤业有限责任公司八矿发生1起坠罐事故，造成11人死亡。,2007年3月，浙江人蓝天华以虚构的温州建设集团井巷工程公司（经查，存在温州建设集团公司及温州建设集团矿山工程公司）名义通过竞标，取得河南省济源煤业有限责任公司八矿新建主井井筒工程的承建权。 2007年4月12日，蓝天华继续以温州建设集团井巷工程公司名义与河南省济源煤业有限责任公司签定新建主井井筒施工合同。,合同签订后，蓝天华将新建主井井筒工程转包给朱芳就，从中获利1
7、1万元。朱芳就以中宇公司名义组织施工队伍于2007年5月开始施工建设新建主井，于2007年年底完工。 朱芳就，浙江人，其项目部经理资格证系托人购买，其安全资格证系虚报大专学历并以浙江中宇实业发展有限公司名义参加吉林省组织的培训后所得。,新建主井临时绞车房内安装一台JTK1.6/1.2型单滚筒提升绞车。该绞车系河南省宏发矿山机械厂假冒焦作市日安矿山设备制造有限公司拼装生产而成，由朱芳就等人于2007年4底以8万元的价格购买后，由河南省宏发矿山机械厂于2007年5月安装完毕，未经有关机构检测检验便投入使用。 2008年6月中旬，该绞车滚筒和减速器之间的联轴器右侧挡板联结螺栓被拉断，挡板脱落。之后，
8、挡板未再安装，联轴器外齿轴套齿轮长期露出联轴器外壳10毫米以上，一直运行至事故发生。,2011年1月27日，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局发布的禁止井工煤矿使用的设备及工艺目录(第三批)：JTK型矿用提升机（发布之日起2年后禁止使用）。,三、督促落实有关措施和规定，严防事故发生 PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。P（Plan）表示计划；D（Do）表示执行；C（Check）表示检查；A（Action）表示处理。PDCA循环是提高产品质量，改善企业经营管理的重要方法，是质量保证体系运转的基本方式。,案例三：河南省鹤壁煤业（集团）有限责任公司第二
9、煤矿 “10.3”特别重大瓦斯爆炸事故 2005年10月3日4时36分，河南省鹤壁煤业（集团）有限责任公司第二煤矿38采区北煤柱1工作面发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成34人死亡，19人受伤。,38采区北煤柱1工作面位于该矿井田东北边界，上、下顺槽沿底布置，采用走向长壁炮采放顶煤采煤法，全部垮落法管理顶板。工作面走向长220米，倾向长111.9米，煤层平均厚度7.76米，平均倾角12。顶煤较硬，采用预裂爆破松动顶煤。,直接原因： 38采区北煤柱1工作面施工的顶煤预裂炮眼距切顶线只有0.8米，不符合作业规程规定的1.4米，且向采空区方向倾斜，最小抵抗线不够，在实施17号炮眼顶煤预裂爆破时，违章
10、放炮，引起附近采空区内积聚的瓦斯爆燃、爆炸。,部分间接原因： 矿井调度值班主任未按照38煤柱回风系统施工和上料安全技术措施要求安排生产作业计划。 矿井领导对鹤煤集团检查38采区北煤柱1工作面地区时，指出的井下存在交叉施工作业等重大事故隐患的问题组织整改不力。 鹤煤集团虽然在2005年9月22日对第二煤矿38采区北煤柱1工作面检查验收时，提出了“工作面生产期间必须制定专项运料措施，运料与生产不能同时进行”等要求，但没有督促有关职能部门认真落实。,案例四：河南省义马煤业（集团）有限责任公司千秋煤矿“6.5”重大冲击地压事故 2008年6月5日15时57分，河南省义马煤业（集团）有限责任公司千秋煤矿
11、发生一起冲击地压事故，造成13人死亡、11人受伤。,直接原因： 由于千秋煤矿开采深度大、煤层顶板坚硬，在地应力和采动应力共同作用下巷道周围煤岩体弹性变形能聚积，扩修巷道支架、清落巷道底板诱发围岩聚积的能量在短时间内急剧释放，导致21201综采工作面下副巷外口以里725-830米处巷道严重底鼓（巷道断面由10余平方米急剧缩小到1平方米左右），是事故发生的直接原因。,部分间接原因： 千秋煤矿未组织人员按照煤矿安全规程第八十一条规定编制开采冲击地压煤层专门设计。 千秋煤矿贯彻落实义煤集团预防冲击地压暂行技术规定不到位，未进行煤岩冲击倾向性指数测定，未制定冲击地压防治人员责任制、冲击地压分析排查制度和
12、冲击地压资料收集汇报制度。,四、有问题不隐瞒，将隐患消灭在萌芽状态 “有错误要逢人便讲，既可取得同志的监督，又可以给同志们以借鉴”。周恩来 畏惧错误就是毁灭进步!遮掩错误就是躲避真理!周恩来,案例五：河南省平顶山市卫东区兴东二矿(副井) “4.22”重大瓦斯爆炸瞒报事故 2010年4月22日21时左右，河南省平顶山市卫东区兴东二矿副井生产区域发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成12人死亡、4人受伤，直接经济损失840万元。,由于兴东二矿副井生产区域通风管理混乱，造成其北翼片区东巷工作面迎头区域瓦斯积聚；工人在东巷工作面迎头违规进行爆破作业产生明火，引起瓦斯爆炸，共造成12人死亡、4人受伤。,事故发生
13、后，矿方未向任何部门报告。 2010年4月23日下午，平顶山市卫东区政府接到记者反映兴东二矿发生事故，即组织有关部门成立核查组进行核查。24日上午，核查组经过下井勘察后认为：“暂不能认定我区兴东二矿于2010年4月22日发生瓦斯事故，下一步我区将进行进一步核实”。,4月24日，黄永贵组织对遇难矿工进行善后处理。黄永贵总负责，后勤矿长金发明协助。黄永贵还找到新华区焦店镇纪委副书记郑清杰等人帮助协调。根据黄永贵的安排，有关人员在周边县区宾馆与遇难矿工家属商谈善后赔偿事宜，要求“及早火化遇难者遗体、遇难矿工家属不要向政府反映、帮助隐瞒矿难事实”。,4月25日，平顶山市卫东区安委会办公室成立了兴东二矿
14、举报问题核实工作领导小组。6月11日，平顶山市政府成立了以河南煤矿安全监察局豫南监察分局牵头的核查组，继续对举报反映的情况进行核查。兴东二矿“621”特别重大炸药燃烧事故（造成49人死亡、26人受伤）发生后，在国务院“621”事故调查组的指导下，至7月11日将兴东二矿（副井）“422”重大瓦斯爆炸事故查实。,五、要有超前的意识，时刻争取工作主动性 历史上伟大的思想家，大都是依据他们头脑中的超前意识，预见未来，并指导社会向前发展的。,坐在指挥台上，如果什么也看不见，就不能叫领导。坐在指挥台上，只看见地平线上已经出现的大量的普遍的东西，那是平平常常的，也不能算领导。只有当还没有出现大量的明显的东西
15、的时候，当桅杆顶刚刚露出的时候，就能看出这是要发展成为大量的普遍的东西，并能掌握住它，这才叫领导。 毛泽东,案例六：平顶山煤业（集团）有限责任公司十矿“1112”重大煤与瓦斯突出事故 2007年11月12日2时45分, 河南省平顶山煤业（集团）有限责任公司十矿发生重大煤与瓦斯突出事故，突出煤量约2000吨，突出瓦斯量约4万立方米，造成12人死亡。,平煤十矿位于平顶山矿区东部，原设计能力120万吨/年，经改扩建、技术改造， 2006年核定生产能力为290万吨/年。 发生事故的己15-16-24110综采面位于己四采区东翼第三阶段，西邻采区三条下山，东为十二矿井田边界，南邻己15-16-24090
16、采空区，北部尚未开采。与工作面位置对应的上部戊组煤层已回采，下部己17煤,层尚未回采。工作面标高-610-679米,地面标高+270+360米，埋深8801039米。工作面煤层为己15-16煤层，厚度1.84.9米之间，平均厚度3.0米左右，倾角823。切眼斜长256米，走向长785米，采高3.0米，2007年8月28日开始回采，截止事故发生时，机巷位置推进93米，风巷位置推进84米。,该工作面布置4条巷道，即底抽巷、机巷、偏Y巷（瓦斯抽排巷）、风巷。采用底板抽放巷、卸压带浅孔抽放、上隅角抽放、两巷本煤层抽放及偏Y巷辅助抽放等方法抽放瓦斯，采用一进两回通风方式。,直接原因：由于开采深度大、地应力和采动应力影响增大，矿压显现明显；工作面又处于地质构造复杂区和构造煤层发育区；突出点煤层厚度和倾角处于急剧变化过渡状态；效应叠加后使己15-16-24110采面应力处于极限平衡的临界状态，现场采煤机割煤的扰动力打破了这一平衡，从而引发了地应力为主导作用的煤与瓦斯突出。
